联合IABP 治疗急重症冠脉病变的临床评价

作者:黎辉[1] 孙志奇[1] 
单位:大庆油田总医院[1]

主动脉内球囊反搏术(lntra-aortic  balloon pump,IABP)抢救急重症冠状动脉病变并发心源性休克患者已取得了明显的临床效果。临床上对IABP的使用时机已经倾向于早期应用效果更佳,本文对我科95例急重症冠状动脉病变病患者早期应用IABP的指征及效果总结如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

2009年1月至2009年12月我科对急重症冠状动脉病变患者95例给予IABP治疗,男性67例,女性28例,年龄30~84岁,平均(63.05±11.22)岁;病变类型:其中单纯左主干病变4例,单纯右冠病变2例(均为右优势型),合并LAD病变89例,3支血管病变52例,双支血管病变37例(均合并LM和/或LAD病变);治疗前心功能Ⅲ级32例,Ⅳ级63例(心功能按照美国心脏病协会NYHA心功能分级标准)。 95例拟行急诊冠脉介入治疗的患者74例行靶血管的介入,69例成功完成急诊冠脉介入治疗,成功率93.2%,26例仅植入IABP转外科手术治疗或行药物保守治疗。

1.2   IABP安装方法

所有患者均应用Datascope CS100型驱动装置;根据患者的身高选用40cc(47例)或34cc(48例)球囊。 经皮股动脉穿刺,置入导引钢丝,沿导丝置入鞘管(其中6例未应用鞘管直接植入IABP),再置入IABP导管,球囊导管顶端不透X-ray的标志物置于胸降主动脉起始部,并摄定位电影片。 IABP导管固定后触诊或结合多普勒听诊器监测足背动脉搏动,并定时以肝素盐水(生理盐水500mL+肝素5000IU)冲洗测压管道。

1.3   IABP管理

依据心率(HR)设定反搏频率,当HR<120次/min,反搏频率为1∶1或根据反搏效果调整反搏频率;HR≥120次/min,反搏频率设定为1∶2,以达到良好充盈。 IABP过程中进行持续有创血压监测。所有患者均给予多巴胺、 多巴酚丁胺和适当利尿剂等药物。 当患者血流动力学稳定、 血管活性药物剂量适中,多巴胺、 多巴酚丁胺<3~5μg·kg-1.min-1时,逐渐降低反搏频率,反搏频率为1∶2,血流动力学稳定24h后,再次降低反搏至1∶ 3,观察60~120min,血流动力学稳定可停止反搏,拔除球囊反搏导管。

1.4   IABP辅助的观察

植入IABP后要注意观察血压、 心律、 心率变化,并观察有无出血倾向及插管侧远端肢体皮肤颜色、 温度,观察有无疼痛、 足背动脉搏动以及水肿情况。

2  结果

95例患者均为早期植入IABP,其运行时间2 4~1 6 4 h ,平均( 6 3±2 6 . 6 ) h ,共死亡7例 ,总病死率7 . 3%; 9例患者在IABP辅助过程中出现穿刺点周围皮下瘀血,1例患者在IABP辅助过程中出现较大血肿6.0cm×10.0cm,给予输血、 压迫治疗后血肿于2周后吸收。 出血共发生10例,发生率10.5%,无缺血并发症发生。

3  讨论

众所周知,随着生物医学工程与心血管临床的不断结合,机械辅助的方式对心力衰竭的患者进行左心辅助治疗已经应用于临床,IABP同左心附泵都能通过机械辅助对心脏进行救治。 IABP工作原理是通过IABP球囊与心动周期舒张期同步地充气,增加冠状动脉以及肾脏灌注,从而增加冠脉及肾脏的氧供给,增加心肌的供氧;通过IABP球囊与心动周期收缩期同步地放气,减轻心脏的后负荷,减少心脏做功,减少心肌氧耗[1]。 因此IABP可减少心肌缺血部位的氧耗,减轻心肌缺血,增加心肌缺血区的氧供,减少梗死面积,改善缺血部位心肌的功能,从而纠正急性心功能不全,心脏输出量下降,末梢循环障碍等引起的心源性休克;在急重症冠状动脉病变患者及时应用IABP可改善血流动力学,降低术中风险,提高患者的救治的成功率。 IABP应该在缺血心肌未发生不可逆性坏死前应用。 一旦出现多种、 大剂量升压药不能维持循环血压、 重要脏器灌注严重下降时,使用IABP为时已晚,难以收到良好疗效。 张南滨等[2]报道重症冠心病患者冠状动脉旁路术手术后与手术前应用IABP的病死率分别为33.3%和4.2%,术前应用IABP较术后应用IABP患者的死亡率有明显统计学意义(P<0.01),可以说明早期应用IABP的临床疗效更优。

本组95例患者均早期安装IABP,患者死亡7例,病死率仅为7 . 3 7%。 与段大为等报道[3]早期安装IABP死率9.7%相识;而12~24h后再安装IABP的患者死率高达47.1%。 与前二报道综合分析不难得出在患者心功能不全应用血管活性药物达到常规应用剂量,而患者心功能和血流动力学无明显改善后,应立即安装IABP,否则可能会导致患者重要脏器(如:心脑肾)功能出现不可逆的损伤,再安装IABP获益很小。 患者死亡率与使用IABP迟早有很大的关系,因此使用IABP时,原则为越早越好[4]

本组报道中93例患者为左主干和/或合并前降支病变,仅有2例患者为右冠病变且均为巨大右优势型冠脉,单纯RCA或回旋支病变对左心功能影响较小。 右冠脉/回旋支病变常常为下壁或正后壁心肌梗死,其临床特点为:(1)患者出现低血压而双肺呼吸音较清晰;(2)患者出现低血压无明显心力衰竭或血容量丢失;(3)扩容可以纠正低血压时,要慎用或不用利尿剂[5]。 此类患者并非IABP的适应症应注意鉴别,以免过度医疗和医疗资源的浪费。

IABP应用可发生多种并发症。 穿刺股动脉放置IABP可出现血栓形成≤40%,血管损伤≤7%[6]。 本组95例患者中9例在IABP辅助过程中出现穿刺点周围皮下瘀血,1例患者在IABP辅助过程中出现较大血肿6.0cm×10.0cm,给予输血压迫治疗后血肿于2周后才吸收,出血发生率10.5%。 无缺血并发症,这与崔勤等[6]报道的结果相差甚远,可能由于2~3年,器械改进所致,无鞘安置IABP并发症更低,尤其是穿刺处下肢缺血并发症,应推广使用。 IABP植入操作尽量轻柔;术前与术中均应仔细观察下肢及足背动脉搏动情况,并应用肝素预防血栓形成。 IABP球囊置入患后,要定时检查确定球囊的位置及外周血管的血运状况,多普勒听诊器对于早期发现下肢缺血有帮助。 当患者的血流动力学稳定,降低反搏比率后,应用小剂量血管活性药物仍能使患者的血流动力稳定时,即可拔除IABP,防止发生长期应用IABP的并发症。 拔除导管后充分止血,严格的无菌操作是预防伤口感染的重要方法,不必预防性应用抗生素。

IABP植入分为预防性IABP植入与补救性IABP植入,其植入时机不同,也可以影响高危PCI患者的围术期安全,尤其对于急性冠脉综合症和/或严重冠脉病变包括:左主干病变、前降支根部、也可以包括左优势的回旋支病变、巨大的右冠脉病变以及双支、多支血管病变伴有严重左心功能受损,预后可能大相径庭,其关键是早期识别这些高危重症的冠心病病人。支持预防性IABP植入优势的报道Mishra等认为,与术中发生并发症而被迫植入IABP比较,术前预防性植入IABP可明显降低院内死亡率(8%与29%,P<0.01)和MACE发生率(12%与32%,P=0.02),并由此改善患者6个月的长期预后[7。Briguori等对于LVEF≤30%的高危PCI患者,61例术前联合使用IABP,而72例常规PCI治疗[8。常规PCI治疗组中,11例因围术期发生严重低血压或休克而需紧急植入IABP治疗,其中3例死亡,MACCE也明显高于术前联合使用IABP组(17%与0%,P=0.001) ,提示高危PCI时,术前预防性植入IABP,能明显降低此类患者MACCE的发生率。Jung等通过对微循环观察,证明IABP可增加冠状动脉及微血管的血流灌注,提高高危PCI围术期的安全性[9。但也有学者提出不同意见,否定预防性IABP植入的意义。Vijayalakshmi K等采用随机方法分析17例高危PCI患者PCI结合IABP的疗效,与16例未用IABP的高危PCI患者比较,两组在三个反映心肌组织灌注的指标(TIMI血流分级、TIMI血流记帧法测定血流速度及心肌呈色分级)没有差异,左心室壁运动指数和心电图ST段也未见明显改善[10

 BCIS-1首次在高危PCI中采用随机方式探讨IABP结合PCI能否降低高危PCI患者的院内和28天MACCE及6个月的死亡率[11。初步结果显示,对于高危PCI患者,IABP植入并不降低院内MACCE的发生率,有12%术前并未准备植入IABP的患者,由于术中因为血流动力学不稳定而紧急植入,说明高危PCI围术期应备用IABP。

虽然有人认为IABP植入对于死亡率无影响,但是我们的体会早期及时的IABP植入对于严重冠脉病变,可明显降低MACCE事件,无论是预防性IABP植入还是备用IABP植入都能够减少手术并发症,尤其是早期的预防性的IABP植入对于提高高危PCI围术期的安全,降低此类患者MACCE的发生率具有重要意义。

参考文献

[1] 周昭仑,肖长华,杨希立,等.主动脉内球囊反搏术在治疗急性心肌梗死并发心源性休克患者中的应用[J].中国现代医学杂志,2003,13:102~105.

[2] 张南滨,汪曾炜,王辉山,等.重症冠状动脉旁路移植手术围手术期IABP的临床应用[J].心肺血管病杂志,2006,25:242~243.

[3] 段大为,李彤.主动脉内球囊反搏临床应用时机的选择与效果分析[J].心肺血管病杂志,2009,28.(4):23~224.

[4] 王守力,韩雅玲,荆全民,等.床旁主动脉内球囊反搏术在急性冠脉综合征并发心源性休克救治中的应用[J].第四军医大学学报,2005,26:831~833.

[5] 耐菲塞,迪丽达.急性下壁心肌梗死合并右心室梗死的诊治体会(附24例)[J].中国心血管杂志,2001,6(2):101.

[6] 崔勤,易定华,赵荣,等.主动脉内球囊反搏术救治高危冠状动脉旁路移植术患者的作用[J].世界急危重病医学杂志,2006,3:1061~1064.

[7]Mishra S,Chu WW,Torguson R,et al.Role of prophylactic intra-aortic balloon pump in high-risk patients undergoing percutaneous coronary intervention[J].Am J Cardiol,2006,98(5):608.

[8]Briguori C,Sarais C,Pagnotta P,et al.Elective versus provisional intra-aortic balloon pumping in high-risk percutaneous transluminal coronary angioplasty[J].Am Heart J,2003,145(4):700.

[9]Jung C,Lauten A,Rdiger C,et al.Effect of intra-aortic balloon pump support on microcirculation during high-risk percutaneous intervention[J].Perfusion,2009,24(6): 417.
   [10]Vijayalakshmi K,Kunadian B,Whittaker VJ,et al.Intra-aortic counterpulsation does not improve coronary flow early after PCI in a high-risk group of patients:observations from a randomized trial to explore its mode of action[J].J Invasive Cardiol,2007,19(8): 339.

[11]Divaka Perera MA.London and Liverpool,United Kingdom The Balloon pump-assisted Coronary Intervention Study (BCIS-1):Rationale and design[J].Am Heart J,2009,158(5):910.


    2012/5/4 9:03:46     访问数:1870
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