开通CTO病变的新方法--多导丝挤压加撬杠技术开通CTO病变

摘要
   目的 探讨开通CTO病变的新技巧——多导丝挤压加撬杠作用正向导丝方法开通CTO病变的成功率和操作要点,增加正向导丝技术开通CTO病变的成功率。方法 选择2010年1月至2012年10月间应用开通CTO病变的新技巧—多导丝挤压加撬杠作用治疗CTO病变的患者48例为多导丝挤压加撬杠作用组(简称 撬杠组);选择2007年2月-2009年12月间应用单纯正向导丝方法治疗CTO病变的72例为对照组。两组患者临床上均表现为心绞痛2-4级,症状出现6个月以上。两组中性别、年龄和血管闭塞时间比较差异无统计学意义(P<0.05)。结果 撬杠组开通CTO病变的PCI手术成功率为89.6 %,对照组为73.6%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05);撬杠组PCI操作中冠状动脉穿孔并发症发生率8.3%,高于对照组的 5.6 %,但两组比较差异没有统计学意义(P>0.05)。冠脉穿孔事件是导丝穿出血管外,及时识别和及时处理,多无不良后果,无心包填塞病例发生。结论 多导丝挤压加撬杠作用是正向导丝方法开通CTO病变的有效方法,操作技术简单,操作成功率高。冠状动脉穿孔的发生率高于对照组,但有技术娴熟的术者操作,及时识别和处理穿孔事件,可以避免不良后果的出现。
关键词 冠状动脉,完全闭塞性病变,导丝挤压,撬杠作用,成功率
   冠状动脉慢性完全性闭塞(CTO)病变是指冠状动脉闭塞时间超过3个月的病变。开通CTO病变可缓解患者心绞痛症状,改善左室功能和改善患者的预后等[1-3]。然而,由于CTO病变是由动脉粥样硬化斑块、血栓形成和纤维内膜增殖所致。因此,开通CTO病变的难度较大,x线曝光时间长,成功率较低、并发症较高,成为冠脉介入治疗中的挑战性病变等[4]。开通CTO的方法有前向导丝和逆向导丝技术两种方法。无论是哪种方法,导丝通过病变后,后续的PTCA球囊能否通过病变是PCI成功与否的关键。我们应用开通CTO病变的新技巧——多导丝挤压加撬杠作用的方法,通过正向导丝方法开通CTO病变,收满意的效果,并在第二十三届长城国心脏病学大会暨亚太心脏大会上报告了应用该方法的成功病例和经验,现总结部分资料报告如下,供参考。
1. 资料与方法
1.1病例选择
   选择2007年1月至2012年10月间住院接受PCI治疗的CTO病变患者120例,其中2010年3月至2012年10月间应用多导丝挤压加撬杠作用治疗CTO病变的患者48例作为撬杠作用组(简称 撬杠组);其中男性29例(60.4%),女19例(39.6%);年龄最小者47岁,最大者82岁,平均年龄为(61.02+9.70)岁。选择2007年2月-2009年12月间应用单纯正向导丝方法治疗CTO病变的72例作为对照组,其中男性,41例(56.9%),女31例(43.1%);年龄最小者42岁,最大者81岁,平均年龄为(60.39+10.17)岁。所有的患者临床上均表现为心绞痛2-4级和症状持续3个月以上。111例(92.5%)患者有明确的心肌梗死(MI)病史。无明确的MI病史,但依据其患心绞痛的病史推测出其冠状动脉闭塞的病程。
1.2入选病例的冠状动脉造影(CAG)特点
   入选PCI治疗的CTO病变的CAG特点为:①闭塞血管端呈鼠尾状;②闭塞的血管端没有毛侧枝或毛侧枝较少;③闭塞的血管端有明确的导丝穿入点可选 择;④闭塞段以远有侧枝循环逆灌注显影;⑤判断闭塞段长度< 30mm;⑥对于无明确侧枝循环逆灌注的CTO病变,估测其闭塞时间在1年之内;⑦闭塞段较直,无严重钙化。全部病例CAG显示CTO病变的冠状动脉血流均为TIMI 0级,其中109例(90.8%)有来自对侧或同侧的侧枝循环逆行灌注显影。
1.3 PCI方法
1.3.1术前和术中用药
   全部患者术前24小时以上常规口服硫酸氯吡格雷300mg和阿司匹林300mg,之后每日1次口服硫酸氯吡格雷75mg和阿司匹林300mg。手术成功者术后继续服用12个月以上。桡动脉或股动脉穿刺成功后,置入6F或7F动脉鞘,经动脉鞘管注入肝素钠100u/Kg, PCI手术每耗时1小时追加肝素钠1000u。术中根据需要,冠状动脉内注入硝酸甘油200-400ug。
1.3.2指引导管的选择和置入途径
   左冠状动脉(LCA)病变选用XB或BL指引导管,右冠状动脉(RCA)病变选择JR或AL。当指引导管支撑力不够时,为增加指引导管的主动支撑力,我们把入.035的造影导丝的较硬段插入指引导管内到达指引导管远端的第一个弯曲处,以增加指引导管主动支撑的力量。撬杠组中37例(77.1%)通过桡动脉途径,11例(22.9%)通过股动脉途径进行PCI。 对照组中58例(80.6%)通过桡动脉途径,14例(19.4%)通过股动脉途径进行PCI
1.3.3导丝的选择和操作方法
   首选非亲水涂层导丝,在微导管或直径1.25*15mm的小球囊支撑下穿刺CTO病变近端的纤维冒,通过病变,多角度CAG判断导丝走行在远端的真腔内后,推送球囊不能通过病变时,再选择第二条亲水涂层超滑较硬导丝,沿着第一条导丝的踪迹通过病变到达远端。之后撤出一条导丝,推送1.25×15mm小球囊仍不能进入病变时,选择一条较软的导丝沿着第一条导丝的踪迹通过病变到达远端真腔,在插入第三条较硬的导丝以同样的方法通过病变到达远端。然后撤出二条较硬的导丝,保留较软的丝,并推送球囊,若仍不能通过病变,则沿着已经保留的导丝踪迹再送入1条较软的导丝,接着送入第三条较硬的导丝,然后应用1.25×15mm小球囊保持推送力的状态下,高压(12-16atm)反复扩张,每次高压扩张后回抽球囊,都会使球囊前进2-3mm,如此反复,球囊由近至远缓慢通过病变。之后撤出较硬的导丝,保留一条较软的导丝,换用较大的球囊进行PTCA预扩张,植入支架。
   对照组首先选择非亲水涂层的较硬的导丝在微导管或小球囊的支撑下通过病变,判断导丝走行在远端的真腔内后,推送1.25×15mm球囊通过病变,进行预扩张,再更换直径较大的球囊预扩张后植入支架。如反复操作,1.25×15mm球囊不能通过,则放弃,为PCI失败。
1.3.4 PCI手术成功标准
   导丝和球囊通过病变和植入支架,靶病变残余狭窄<20%,靶血管血流达到急性心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)3级血流;无PCI并发症,住院期间未发生主要不良心脏事件(MACE),包括心性死亡、非致死性AMI、冠状动脉穿孔及靶病变血管再次血运重建。
1.4 统计学处理
   全部数据输入SPSS17.0统计软件进行处理。计数资料以百分数表示,组间比较应用x2检验;计量资料应用 ±S表示,组间比较应用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1各组基线资料比较
   各组性别比例、年龄、CTO病变血管分布、靶血管闭塞时间和有侧枝循环例数比较无显著差异(P<0.05),见表1。表1中右冠状动脉CTO病变(RCA-CTO)是指RCA的第1、第2或第3段闭塞;左前降支CTO病变(LAD-CTO)是指LAD的第6、第7或第8段闭塞;左回旋支CTO病变(LCX-CTO)是指LCX的第11或13段闭塞。

2.2 各组PCI成功率和冠脉穿孔发生率比较
   PCI治疗CTO病变的重要并发症是冠脉穿孔,本研究中未发生其他并发症。各组PCI成功率和并发症发生率比较见表2。撬杠组手术成功开通43例,成功率为89.6%;5例(10.4%)失败的原因是导丝通过病变进入夹层1例(2.0%),应用小球囊扩张后无血流而放弃,4例(8.3%)发生了冠状动脉穿孔(perforation),经适当处理处理后放弃PCI,未发生不良后果。对照组中失败18例中,4例发生了冠状动脉穿孔,经适当处理处理后放弃PCI,未发生不良后果;14例(19.4%)是由于球囊不能通过病变而放弃。

2.2 各组PCI成功率和冠脉穿孔发生率比较
   PCI治疗CTO病变的重要并发症是冠脉穿孔,本研究中未发生其他并发症。各组PCI成功率和并发症发生率比较见表2。撬杠组手术成功开通43例,成功率为89.6%;5例(10.4%)失败的原因是导丝通过病变进入夹层1例(2.0%),应用小球囊扩张后无血流而放弃,4例(8.3%)发生了冠状动脉穿孔(perforation),经适当处理处理后放弃PCI,未发生不良后果。对照组中失败18例中,4例发生了冠状动脉穿孔,经适当处理处理后放弃PCI,未发生不良后果;14例(19.4%)是由于球囊不能通过病变而放弃。

3  讨论
   本文首次报告采用多导丝挤压加撬杠作用开通CTO病变的新技术。结果表明该方法可显著提高正向导丝方法开通CTO病变的成功率。在48例CTO病变中,应用该方法开通CTO病变的成功率为89.6%,显著高于对照组的73.6%%(P<0.05)。
   该方法的操作过程是:首先选择非亲水涂层的较硬的导丝刺穿CTO病变近端的纤维冒和通过病变,通过多角度CAG判断导丝走行在远端的真腔内后,推送球囊不能通过病变时,再选择第二条亲水涂层超滑较硬导丝,沿着第一条导丝的踪迹通过病变到达远端。之后撤出一条导丝,推送1.25×15mm小球囊仍不能进入病变时,选择一条较软的导丝沿着第一条导丝的踪迹通过病变到达远端真腔,再插入第三条较硬的导丝以同样的方法通过病变到达远端。然后撤出二条较硬的导丝,保留较软的丝,并推送球囊,若仍不能通过病变,则沿着已经保留的导丝踪迹再送入1条较软的导丝,接着送入第三条较硬的导丝,然后应用1.25×15mm小球囊保持着一定推送力的状态下,高压(12-16atm)反复扩张球囊,每次高压扩张后回抽球囊,都会使球囊前进2-3mm, 如此反复,球囊由近至远缓慢通过病变。之后撤出较硬的导丝,保留一条较软的导丝,换用较大的球囊进行PTCA预扩张,植入支架。此种小球囊高压扩张的力量推动导丝撬开致密的病变组织,由近至远的使其形成小球囊能进入的通道,我们称此种作用为撬杠作用(见图1和图2)。

   总结撬杠方法的操作要点是:第一步是应用正向导丝通过病变;第二步是沿着第1条导丝的踪迹送入等二条和第三条导丝,使其通过病变,到远端血管真腔;第三步是沿着其中一条导丝送入直径为1.25mm或1.50mm的球囊,在保持适当的推送力状态下,高压(14-16atm)反复扩张球囊。这样每扩张一次,球囊会前进2-3mm,直至球囊通过病变;第四步是撤出球囊和二条导丝,保留一条导丝在血管内,在应用直径为2.0mm或较大的球囊进行预扩张,之后植入支架。该方法是开通CTO病变的有效方法,手术操作技术简单,操作成功率高,是开通CTO病变方法的重要补充。
   PCI开通CTO的成功率与CTO病例选择标准有关,还与术者的经验和技术娴熟程度有关。我们选择临床上有心绞痛症状、心电图上有心肌缺血样图形表现或心肌影像学检查具有存活心肌证据的CTO病变行PCI治疗,并且冠状动脉造影判断CTO病变血管直径>2.5mm,CTO病变闭塞处呈“鼠尾”状的末端,无毛侧枝或仅有较少的毛侧枝形成和影像学估计CTO闭塞段长度<30mm。综合运用运用多导丝斑块挤压(Multi-wire plaque crushing)技术、内膜下寻径及重入真腔(Subintimal Tracking And Reentry,STAR)技术和撬杠技术开通CTO病变的成功率为89.6%,比对照组提高了16个百分点,即提高21.7%(16.0%/73.6%),这归功于撬杠技术的作用。韩雅玲等[5]报告了单中心注册PCI治疗CTO患者1263例,成功开通CTO病变血管1147例,成功开通率为90.8%,是成功率最高的一组注册研究报告。Morino等报告日本多中心注册研究CTO-PCI成功率为86,6%[6]。加拿大多中心注册研究报告PCI治疗CTO病变的开通率70%等[7],多数报告为50-70%[1,2,6,8]。本研究应用撬杠技术使选择的CTO患者PCI成功率提高21.7%,表明了该技术的实用性,值得进一步推广应用。面对CTO的挑战,我们应当学会综合运用开通CTO病变的各种方法,努力提高CTO-PCI的成功率。
   近年来应用开通CTO病变的新技术较多,需要联合应用和综合操作,才能提高CTO病变开通成功率。目前在常用的平行导丝(Parallel wire)技术和双导丝轨道(Buddy wire)技术等的基础上,主要的导丝应用新技术有:反向导丝(Retrograde wire)技术、、(Multi-wire crushing or Multi- Wire Extrusion )技术和撬杠技术。
   反向导丝(Retrograde wire)技术:是近几年发展最快和应用较多的开通CTO病变的新技术之一。当应用常规的正向导丝技术不能通过病变,且CTO病变血管有侧支循环逆灌注的良好侧枝通道的病例,建议尝试反向导丝(Retrograde wire)技术。该技术需要双侧CAG(经常采用右侧桡动脉入路加右侧或左侧股动脉入路无完成),选着通过对策间隔支的侧枝循环血管逆向导丝到达闭塞段的远端,并操作导丝穿刺闭塞段远端的纤维冒,逆向通过病变。操作技术难度大,X线曝光时间长、手术耗时长、应用造影剂的剂量较大、消耗卫生材料较多多,故手术费用高。逆向导丝可能造成侧支血管损伤,导致室间隔血肿及心肌梗死,要求技术娴熟的术者操作,提高安全性。由于上述诸多原因,逆向导丝技术目前不宜作为开通CTO病变的PCI首选策略,在科学掌握严格适应证的情况下,作为正向开通CTO病变失败后的备选策略。
   经血管内膜下重入真腔技术:是使导丝通过病变处的内膜下到达闭塞段远端血管的真腔。该技术主要包括内膜下寻径及重入真腔(Subintimal Tracking And Reentry,STAR)技术及控制性正向和逆向内膜下寻径(Controlled Antegrade and Retrograde subintimal Tracking,CART)技术。前者仅采用正向指引导丝经内膜下寻径到达远端真腔,后者则采用正向和反向指引导丝同时在内膜下寻径并交会对物,操作技术难度更大。该技术的优点是使内膜下撕裂范围仅限于闭塞段内,且避免了损伤远端大分支的风险。应用下技术可提高CTO病变开通的成功率。
   多导丝斑块挤压(Multi-wire crushing or Multi- Wire Extrusion )技术:用于导丝成功通过闭塞段而球囊通过失败时。主要方法为保留原导丝在真腔内,沿原导丝路径再插入1~2根导丝进入真腔,使CTO病变段内的斑块受到挤压,病变处导丝周围的组织变的送软和间隙变的,然后撤出其中1~2根导丝,保留1根导丝在真腔内,有利于球囊沿着保留的这根导丝通过被挤压过的病变组织,完成预扩张。此技术的特点是较为安全、效果好,且受血管本身条件限制少,对设备要求不高。对于多数CTO病变,在开通过程中使用的导丝数目常已≥2根,因此此法不会明显增加患者的经济负担,是一项安全且效价比较高的新技术。
   撬杠技术是在此基础上,CTO病变处通过三条或多条导丝,应用直径为1.25mm的小球囊,在保持着一定的推送力下,反复高压充容和回抽球囊,撬开病变组织,使球囊缓慢通过病变。实践证明该方法操作简便,技术成功率高,是正向导丝开通CTO病变的诸多方法的一个补充,值得推广应用。
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    2012/12/24 11:07:49     访问数:1986
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