冠脉多支病变的功能性血运重建

   传统认为,冠脉多支血管病变的不完全血运重建(IR)增加死亡、心肌梗死、心绞痛和再次血运重建的风险,解剖学上的完全血运重建(CR)则能够改善长期的临床预后,从而成为心脏介入治疗追求的主要目标。然而,一项外科的注册研究发现,小血管或是无存活心肌区域的血管搭桥手术的临床价值不大,提出了“合理的不完全血运重建”(reasonable incomplete revascularization)的观点。后来的FAME研究表明,接近1/3的经验性造影判断的冠脉狭窄病变实际上并没有血流动力学的意义,无需介入干预,引入了“功能性完全血运重建”(functionally complete revascularization)的概念。事实上,决定多支血管病变临床预后的最为关键的因素是心肌缺血的有无及其严重程度,干预功能上有意义的导致心肌缺血的冠脉狭窄病变才是更为合理的心脏介入治疗策略。

1 血运重建模式的演变
   完全性血运重建的概念最早来源于心脏外科的冠脉搭桥手术(CABG),同样也适用于PCI,通常是指基于冠脉造影结果的解剖学上的完全性血运重建,即对所有参考直径≥1.5mm、狭窄≥50%的病变血管成功进行CABG或PCI。某些临床研究的定义更为严格,血管狭窄的程度≥70%,而有些研究则将病变血管直径放宽至≥2.5mm。而不符合上述条件时则被认为是不完全血运重建,即存在至少一条直径≥1.5mm、狭窄≥50%的病变血管。早在上世纪80年代早期的研究业已发现,CABG的不完全血运重建降低5年存活率的绝对值达15%。PCI的不完全血运重建的结果类似,不仅增加再次血运重建的几率,且不利于受损的左室功能的改善,增加死亡的风险。
   然而,在当前的临床实践中,1/3的CABG患者达不到完全血运重建,PCI的不完全血运重建则更为普遍,在多支血管病变中高达41~67%。有些是难以作到完全血运重建,有些则是有意为之,仅处理缺血相关的病变血管。2009年,莱比锡的Rastan等总结了8806例多支血管病变累及左前降支近段和左主干的CABG患者,所有患者常规使用LIMA-LAD动脉桥血管。其中,10.6%的患者选择了IR治疗,随访时间为7年。研究发现,IR和CR的院内、1年和5年的存活率之间没有显著差别,率先提出了“合理的不完全血运重建”的理念,引起学者们的关注,并重新审视了IR治疗的价值。
   IR并不表示是劣于CR的一种治疗办法。比如,NORDIC1和BBCONE研究显示,单纯的T支架术式(IR)在疗效和安全性方面明显优于双支架术式(CR)。随着新器械和新型药物的问世,在DES时代,多支血管病变的解剖学上的完全血运重建对预后的益处逐渐在弱化,血运重建的模式趋向于干预功能上有意义的缺血相关血管,并有一系列临床研究证据的支持。COURAGE研究结果表明,PCI与最佳药物治疗之间的终点事件没有差别,而在显著缺血患者中PCI获益明显。即便是SYNTAX研究,PCI组CR治疗的比例明显低于CABG组(56.7% vs. 63.2%),但两组间3年的总体死亡率相似。FAME研究是一个多中心参加的随机对照临床试验,入选了1005例多支血管病变的冠心病患者,观察了以冠脉血流储备分数(fractional flow reserve,FFR)为指导的PCI与造影结果指导的PCI对临床预后的影响。结果表明,FFR是一项反映狭窄病变有无缺血的可靠而准确的功能性指标。当FFR>0.80时,冠脉病变不会导致心肌缺血,仅在FFR≤0.80缺血的病变节段置入支架。在FAME研究中,FFR指导下的PCI减少了30%的不必要的支架置入,1年的死亡、心肌梗死或再次血运重建的复合终点降低28%,2年的死亡或心肌梗死的风险下降35%,确立了以FFR为指导的多支血管病变的功能性完全血运重建的地位,并逐步得到认同和肯定。

2 冠脉血流储备分数
   血流储备分数(FFR)是指狭窄病变的血管所供心肌区域获得的最大血流与理论上正常情况下获得的最大血流的比值。在最大充血的条件下,FFR值通过带有压力感受器的压力导丝测量冠脉狭窄远端的平均压和主动脉压而获得。FFR的测量简便易行,重复性好,能够为介入治疗提供及时和客观的信息,是公认的评价冠脉狭窄的功能性指标。在没有任何狭窄病变的情况下,FFR的正常值为1.0。FFR=0.75表示狭窄的冠脉仅能提供正常预期血流的75%。FFR≤0.80表示狭窄病变会导致心肌缺血,精确度在90%以上。
   FAME研究显示,造影结果和FFR指标两者对冠脉病变严重性的判断存在明显偏差。多数专家不会选择介入干预的临界病变中的1/3是可诱发缺血的狭窄病变,而20%的造影表现严重的病变(71~90%狭窄)却不影响FFR。这种功能性指标和影像学表现的不一致性在狭窄50~90%的病变中最为显著,揭示出冠脉造影来判断诱导缺血的狭窄病变在很多情况下是不可靠的。此外,在FAME研究中,只有14%的造影发现的3支血管病变是真正功能意义上的3支血管病变。另有研究也表明,在多支血管病变的患者中采用FFR评估病变,原有的3支血管病变的比例从27%降至9%,2支血管病变的比例从43%降至17%,而单支血管病变的比例倍增,从30%到60%。尽管定量冠脉造影(QCA)被认为是优于目测评估的冠脉解剖学诊断的方法,但与FFR的关联性并不强。在一项比较目测法、QCA和FFR评价中到重度狭窄冠脉的研究中,QCA的结果无法预测FFR<0.75的患者(病变狭窄≥60%或血管直径≥1.4mm)。因此,对于多支血管病变的患者,当可诱发缺血的病变部位和数目难以确定,或是临界病变难以界定时,测量FFR不失为一种切实有效的解决办法。

3 功能性SYNTAX评分
   标准的SYNTAX评分(SS)是一个源于冠状动脉解剖和病变特征的血管造影评分系统,应用于多支血管病变患者的危险分层、血运重建策略的选择和临床预后的评价,而其不足之处在于不能够提供是否缺血、有无存活心肌、心肌缺血区域和范围等功能性信息。功能性SYNTAX评分(FSS)是将FFR并入到SYNTAX积分计算中,仅对导致缺血(FFR≤0.80)的病变节段和血管计算SYNTAX积分,被认为可更有效地指导冠脉多支血管病变的危险分层,是多支血管病变患者MACE的有力预测因子。
   一项前瞻性研究总共纳入了497例患者,所有患者均来自于FAME研究人群,观察了FSS对1年MACE的影响。结果显示,只有FSS和操作时间是1年MACE的独立预测因素。此外,32%的SS计算出的中、高危组患者转而进入了低一级的FSS危险组。也就是说,几乎1/3的依据SS原本需要CABG的患者可以实施PCI,获得相似的益处。 其中,23%的SS高危组患者符合FSS的中危组,15%的SS高危组和59%的中危组患者更是落入了FSS的最低危组。因此,在很大程度上,造影表现为3支血管病变的冠心病其实只是功能性的单支或2支血管病变。FSS系统是反映冠脉病变血管的解剖学特性和功能性信息两者间的完美结合,不同测定者间的变异性小,可重复性高,不仅有助于介入治疗策略的选择和改善临床预后,而且通过规避不必要的支架置入,尽量避免过度医疗和缩减花费。
   总而言之,就多支血管病变的患者来讲,血运重建手术方案的确立需考虑和结合多种个体化因素,以取得最佳化的临床治疗效果。截止目前,多支血管病变的血运重建治疗仍然有诸多悬而未决的问题,我们也期待未来更多有价值的临床研究发表,并用于临床实践,以改善该类患者的生存质量和预后。

    2013/3/5 9:22:20     访问数:2712
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2013/7/20 13:14:06
李建:goodgood
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