老年人高血压的临床特点及非药物治疗

【摘要】:随着世界人口老龄化,在65岁以上的老年人群中高血压患者占60%左右,有研究表明,高血压对于老年人的危害更为严重,老年高血压患者发生靶器官损害以及相关死亡的危险性显著增高。老年高血压患者有其特有的临床特点,同时在老年人群中收缩期高血压占很大的比例,降压效果差,因此老年高血压的治疗应考虑其特点,本文从老年人高血压的流行病学、定义、临床特点及非药物治疗等方面详细阐述了老年高血压的防治策略。
【关键词】:老年人 高血压 临床特点 非药物治疗
The clinical features and non-drug therapy of the elderly hypertensive.TAO gui-zhou, YAO shu-xia, The First Affiliated Hospital Of Liaoning Medical University, Jinzhou 121000, China.
Corresponding author: YAO shu-xia, Email:yaoshuxia039022@sina.com.
Abstract: As the world population ages, the proportion of the patients with hypertension was 60% among the 65 years old or above group, studies have shown that hypertension is more serious hazards for the elderly, elderly hypertensive patients with target organ damage and associated risk of death significantly increased. Elderly patients with hypertension have their unique clinical features, treatment of hypertension in the elderly should therefore consider its characteristics, this article elaborated the control strategies of the prevalence of thr elderly hypertensive from the epidemiology, definition, clinical features and non-drug therapy.
Keywords: the elder hypertensive clinical features non-drug therapy

   高血压是危害人类的重要疾病,在我国高血压的患者大约有1.2 亿,老年是高血压的易感人群,在高血压人群中占有比较高的比例, 大量流行病学研究资料表明,高血压对于老年人的危害较年轻人更为严重,老年高血压患者发生靶器官损害以及相关死亡的危险性显著增高[1]。高血压是导致心脑血管疾病的主要危险因素,是全球范围内的重大公共卫生问题,是老年人最常见的心血管疾病,是一种全身进展性疾病,可引起心、脑、肾损害以及周围血管等靶器官的损害[2],是老年人群致死和致残的主要原因之一。

一、流行现状
   我国已步入老龄社会,新近公布的第六次全国人口普查数据60岁及以上人口占13.26%,65岁及以上人口占8.87%。随着人口老龄化的进展,我国老年人群高血压的患病率将增加。Framingham心脏研究显示,随着年龄的增长,高血压(特别是单纯收缩期高血压)的患病率增加。在年龄<60岁的人群中,27%的人患有高血压,其中20%为2级高血压(未治疗时收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg)。在80岁左右的人群中,75%患有高血压,其中60%为2级高血压。在年龄≥80岁的人群中,高血压的患病率>90%[1]。2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示,我国≥60岁人群高血压的患病率为49%,显著高于中青年人群,平均每2位老年人就有1人患高血压,同时高血压患者随着年龄的增长,接受降压治疗的高血压患者血压控制率逐渐下降,在年龄<60岁、60~79岁和≥80岁的人群中,血压控制达标率分别为男性:38%、36%和38%,女性:38%、28%和23%。在我国,仅32.2%的老年高血压患者接受治疗,控制率仅为7.6%。

二.老年高血压的定义
1.老年的定义 2006年世界卫生组织(WHO)全球人口健康报告中建议根据各国的社会经济学背景确定老年人的年龄切点,即发达国家(如欧美国家)以≥65岁作为老年人的年龄界限,而发展中国家则为≥60岁。1982年我国采用≥60岁作为老年期年龄切点,此标准一直沿用至今。
2. 老年高血压的定义 根据1999年WHO/ISH高血压防治指南,年龄≥60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,可定义为老年高血压。若收缩压≥140mmHg,舒张压<90mmHg,则定义为老年单纯收缩期高血压(ISH)。

三.老年高血压的临床特点
1. 以单纯收缩压增高(ISH)为主
   在ISH 患者中,老年人占 86%。在老年高血压患者,ISH 占60% ,其余为混合性高血压[3]。随着年龄增长, ISH 逐渐增多, 而混合性高血压减少。非老年患者则混合性高血压占绝大多数, ISH 少见。因此,老年人ISH 不仅比非老年人多见, 而且是老年高血压最重要的特征。非老年人ISH 主要是左室收缩力增强所致,β受体阻滞剂疗效较好,危险性较小。老年人 ISH 则是大动脉粥样硬化使其顺应性降低所致,扩血管剂较有效,但危害大,预后差。研究表明[4],大动脉顺应性降低35%,可使收缩压升高25%,舒张压下降 12%。大量流行病学与临床研究显示,与舒张压相比,收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切,收缩压水平是心血管事件更为重要的独立危险因素。
2. 脉压增大
   脉压是反映动脉弹性功能的指标,其反映了血液循环的波动性,是衡量大动脉僵硬程度的可靠指标。老年ISH 患者由于大动脉顺应性降低, 心室射血时不能有效缓冲主动脉内压力升高而引起收缩压升高,同时心室舒张时又无足够弹性回缩而导致舒张压降低或不变, 最终造成脉压( 脉压= 收缩压- 舒张压)升高。这是老年人 ISH 另一大特征。脉压> 40 mm Hg 视为脉压增大,老年人的脉压可达50~100mmHg。脉压升高是老年人心血管事件发生和死亡的独立危险因子,其预测价值大于收缩压和舒张压。脉压每升高10 mm Hg, 冠心病发生率增高36%,脑卒中增高11%,总病死率增高16%。最近研究表明,< 50岁组舒张压仍然是发生心血管事件最强的预测因子; 50~ 59岁舒张压、收缩压和脉压在心血管事件的预测价值相似;而 ≥60 岁老年人脉压是心血管事件最重要的预测因子, 且几乎都伴有收缩压升高[4]。中国收缩期高血压研究(Syst-China)、欧洲收缩期高血压研究(Syst-Eur)和欧洲工作组老年人高血压试验(EWPHE)等老年高血压研究显示,60岁以上老年人基线脉压水平与全因死亡、心血管死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。
3. 血压波动大
   随着年龄增长,压力感受器敏感性降低,血压调节功能减退, 致使老年高血压患者的血压波动范围明显大于非老年人,尤以女性、收缩压为甚。老年高血压患者餐后低血压发生率为48.9%,住院老年患者高达 78.5%。多发生于早餐后 20~ 80 min,一般血压下降20~ 40/ 10~ 25mm Hg,高碳水化合物饮食后明显。其机制可能与餐后内脏血液灌注增加、压力感受器敏感性降低及餐后交感神经张力不足有关[3],有研究表明老年高血压患者的血压更易岁情绪、季节和体位的变化而出现名次按波动。老年人血压波动幅度大,进一步增加了降压治疗的难度,因此需谨慎选择降压药物。
4. 容易发生体位性低血压
   体位性低血压是指从卧位改变为直立体位的3分钟内,收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg,同时伴有低灌注的症状。JNC-7指南则将其定义为:由卧位转换为直立位后收缩压下降≥10mmHg且伴有头晕或晕厥等脑循环灌注不足的表现。主要与老年患者压力感受器敏感性降低有关,尤其当高血压伴有糖尿病、低血容量,或应用利尿剂、或应用扩血管药物及精神类药物时更容易发生体位性低血压。老年人体位性低血压发生率较高,并随年龄、神经功能障碍、代谢紊乱的增加而增多,1/3老年高血压患者可能发生体位性低血压。因此,在老年人高血压的诊断与疗效监测过程中需要注意测量立位血压。
5. 晨峰高血压现象
   老年晨峰高血压是指血压从深夜的低谷水平逐渐上升,在凌晨清醒后的一段时间内迅速达到较高水平,这一现象称为晨峰高血压或血压晨浪( blood pressure morning surge)。老年高血压患者,特别是老年单纯收缩期高血压患者晨峰高血压现象比较常见。晨峰高血压幅度计算方法各异, 常用的方法为06: 00~ 10: 00 血压最高值和夜间血压均值之差,若收缩压晨峰值≥55mmHg, 即为异常升高, 有的患者可达70~ 80mmHg。其发生的机制与醒后起床和活动使交感神经系统兴奋性迅速增强有关。已证实夜间血浆去甲肾上腺素和肾上腺素水平较低,醒后2种介质浓度开始增高,使心脏每搏输出量和每分钟心输出量增加, 心率加快, 血压上升。同时老年血管损伤和病变,尤其是动脉僵硬度增加导致大动脉扩张能力减退和缓冲能力显著降低,增加了左心室和主动脉收缩期压力、 降低了舒张期压力。其次,交感神经系统的快速激活, 使外周血管阻力迅速升高,也是发生晨峰高血压的原因之一。有证据表明,与1天24h 的其他时间段比较, 晨起 06: 00 以后数小时是心脑血管事件高发时间段。心肌梗死和心脏猝死分别占40%和 25%, 脑卒中发生率约为其他时间段的3~ 4 倍。
6. 血压昼夜节律异常
   健康成年人的血压水平表现为昼高夜低型,夜间血压水平较日间降低10%~20%(即杓型血压节律)。老年高血压患者常伴有血压昼夜节律的异常,表现为夜间血压下降幅度<10%(非杓型)或>20%(超杓型),甚至表现为夜间血压不降反较白天升高(反杓型),使心、脑、肾等靶器官损害的危险性显著增加。老年人高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。
7. 常与多种疾病并存,合并的并发症多
   老年高血压患者常合并糖尿病、高血脂症、高尿酸血症、肥胖症、冠心病等, 可加重动脉硬化。如果血压控制不理想,容易引起如心肌梗死、脑卒中、心肌肥厚、心力衰竭、 肾功能衰竭等并发症[5]。收缩压明显升高的患者,发生以上并发症的危险性更大。这给患者健康和生命带来极大的威胁。老年高血压患者的并发症发生率为 40.0%, 明显高于非老年人( 20. 4%)。并发症的发生与血压密切相关,收缩压升高 10 ~ 12 mm Hg 或舒张压升高 5 ~ 6mm Hg ,脑卒中的危险就增加35%~ 40% ,急性冠脉综合征增加 20% ~ 25%。与正常血压者比较,老年高血压患者心衰发生率高 2 倍、冠心病高 3倍。
8. 治疗难度大
   经过系统药物治疗而未达标患者中,老年人占68%,提示老年人高血压比非老年人治疗难度大。在老年患者,未达标者占58%,绝大数为ISH。联合用药能使收缩压和舒张压达标者分别为60%和90%,即“60/ 90”规则,表明收缩压控制更难[6]。与舒张压比较,收缩压又是更为重要的危险因素。因此,老年ISH 的治疗又成为当前的重点和难点。
9. 诊室高血压及容易漏诊的高血压
   诊室高血压又称白大衣高血压[7],与中青年患者相比,老年人诊室高血压更为多见,易导致过度降压治疗。因此,对于诊室高血压增高者应加强血压监测,鼓励患者家庭自测血压,必要时进行动态血压监测评估是否存在诊室高血压,目前老年白大衣高血压现象尚无一致。
   如果老年人血压在短时间内突然升高、原有高血压突然加重,或应用多种降压药物治疗后血压难以控制,应注意除外继发性高血压。此外,夜间高血压容易被漏诊并导致靶器官损害。

四、老年高血压患者的非药物治疗
   非药物疗法是降压治疗的基本措施,包括改善生活方式、消除不利于身心健康的行为和习惯,达到减少高血压以及其他心血管事件危险性的目的。
1. 适当减轻体重 建议将体重指数(BMI)控制在25kg/m2以下。高血压患者体重指数减少10%则可改善胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和左心室肥厚[8-9]。
2. 合理膳食 减少钠盐的摄入 钠盐可增加高血压发病的危险,由于老年人群中盐敏感性高血压更为常见,限制食盐摄入更为重要。世界卫生组织建议每人每天食盐量不超过6g,高血压患者的摄盐量应更低,最好<5g/d,同时,应警惕过度严格限盐导致低钠对老年人的不利影响[10-11]。鼓励老年人摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品、粗粮、脱脂奶及其他富含钾、钙、膳食纤维、多不饱和脂肪酸食物。
3. 控制总热量摄入并减少膳食脂肪及饱和脂肪酸的摄入 膳食中脂肪含量应控制在总热量的25%以下,饱和脂肪酸的量应<7%。
4. 限制饮酒 老年人应限制酒精摄入,不鼓励老年人饮酒。饮酒者男性每日饮用酒精量<25g,女性每日饮用酒精量<15g。小至中等量饮酒不影响甚至降低血压,每日摄入酒精量>30g者,可使交感神经兴奋及细胞膜通透性增加[12],使钙离子进入细胞增加,血压升高,降压药物疗效降低。
5. 戒烟及避免吸二手烟 吸烟及吸二手烟增加高血压发病的危险,降低老年高血压患者的血管弹性,促进动脉粥样硬化斑块的进展,增加心脑血管事件的发生率及病死率[13],戒烟并避免吸二手烟对老年人心脑血管病防治、保持健康状态意义重大。
6. 适当增加有氧运动 运动有助于减轻体重和改善胰岛素抵抗,提高心血管系统调节能力,稳定血压水平。较好的运动方式是低或中等强度的等张运动,老年高血压患者可根据个人爱好和身体状况选择适合并容易的运动方式,如快步行走,一般每周3~5次,每次30~60分钟,如散步、太极拳、体操等,不易强度剧烈运动。
7. 减轻精神压力,避免情绪激动,保持精神愉快、心理平衡和生活规律。

五、老年高血压患者防治策略的综合管理 
  老年人(特别是高龄老年人)过于严格的控制饮食及限制食盐摄入可能导致营养障碍及电解质紊乱(如低钠血症),应根据患者具体情况选择个体化的饮食治疗方案[13]。此外,老年人应鼓励适度逐渐减轻体重而非短期内过度降低体重,运动方式更应因人而异,需结合患者体质状况及并存疾病等情况制订适宜的运动方案。
   老年人高血压患者常与其他疾病或心血管疾病危险因素(如血脂异常、糖尿病等)并存。多种危险因素并存时,其对心血管系统的危害将显著增加。因此,在积极降压治疗的同时,还应加强对危险因素的综合管理,血脂异常的老年人可从他汀类药物的治疗中获益,但是,老年人常服用多种药物,在应用他汀类药物过程中需注意药物之间的相互作用并监测不良反应[14]。低血糖对老年人危害更大,因此,应避免使用容易发生低血糖的降糖药物,在应用降糖药物过程中应加强血糖监测,特别对于老年患者(尤其是一般状况较差或并存严重心血管疾病者),血糖控制目标宜适当宽松。应用阿司匹林或其他抗栓药物可显著降低老年人血栓事件的风险,但老年高血压患者需要认真评估抗栓治疗出血的风险,用药过程中注意监测药物的不良反应。
   监测心血管疾病危险因素及靶器官损害:(1)推荐低危或1 级高血压患者可每年复查1次血脂、血糖、血尿酸水平及肾功能。高血压水平>2级或合并其他心血管疾病危险因素>3个, 或合并靶器官损伤,每6个月应复查1次。(2)推荐每年行心电图、超声心动图、颈动脉内膜中层厚度及眼底检测。此外,提高治疗依从性的管理: (1)发挥社区医师干预作用,有条件的社区医师应每3个月做1次家庭访视、每6个月举办1次社区高血压知识讲座, 提高患者对高血压的认识水平。(2)对患者家属进行高血压相关知识的健康指导,鼓励其对患者进行高血压控制和生活干预实施的协助和监督,发挥家庭成员的支持作用。(3)在保证疗效的前提下,尽量减少用药种类和治疗费用。
   总之,老年高血压的治疗要有许多方面考虑,不仅要考虑血压本身的问题,还要考虑老年人同时合并的疾病状态,综合分析选择适当的治疗。高血压对于老年人的危害更大,老年高血压患者发生靶器官损害以及死亡的危险显著增高。积极控制老年患者血压可获得与中青年患者相似甚至更大的益处。目前,我国老年高血压患者的治疗率、控制率和达标率均很低,防治工作任重道远,亟待加强。


    2013/3/6 11:40:09     访问数:2029
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大家都在说       发表留言

2013/3/25 21:03:58
唐冬梅:老年高血压,讲的非常全面。拜读了,非常好。
2013/3/6 18:15:29
张永华:很好,学习了。
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