高血压诊治进展——一年回顾

   去年的一年中,高血压的诊治仍是一活跃领域,本文将从几方面概述如下。
1 流行病学
   2012年8月公布的《中国心血管病报告 2011》1,总结了近两年发表的有关高血压方面的流行病学数据,指出:调查我国高血压患病率持续增加,2002年全国调查成人高血压患病率为18.8%,近几年部分省市调查显示成人高血压患病率达25%左右。估计全国高血压患病人数2亿,每5个成人中就有1人是高血压。对于接受治疗的患者,控制率达到25%。随着年龄的增加,知晓率、治疗率和控制率都在升高,城市高于农村。另调查结果显示,1991年~2004年,我国6~17岁儿童青少年血压水平呈现显著上升趋势。继发性高血压的患病率缺乏大样本资料,估计约占高血压病的5%~10%。一项研究报告2指出,2274例年龄在14~92岁的住院高血压患者中,继发性高血压占14%。
2 血压的测量与诊断
   2011年底,我国公布了《中国高血压测量指南》3。文中指出,诊室血压(OBPM)、动态血压监测(ABPM)及家庭自测血压(HBPM)是目前血压测量的3种方法。OBPM是目前高血压诊断治疗评估的常用的、较为客观、传统的标准方法,准确性好。ABPM可监测日常生活状态下全天血压,获得24小时、白昼、夜间的血压信息,有助于鉴别白大衣性高血压和隐蔽性高血压和评估降压疗效。HBPM可监测常态下白天血压,获得短期和长期血压信息,有利于提高高血压患者的治疗依从性。各种测量方式诊断高血压、白大衣高血压、隐蔽性高血压的阈值见表1。根据三种血压测定方法规范高血压诊断治疗评估程序见图1,可见该流程中更重视HBPM与ABPM的临床应用,HBPM和ABPM测定值已成为启动高血压治疗方案的重要依据。

表1  3种血压测量方式诊断高血压、白大衣高血压、隐蔽性高血压的阈值

OBP

HBP

ABP

正常范围血压

<140/90

<135/85

<130/80(24h)

或<135/85(day)

高血压

≥140/90

≥135/85

≥130/80(24h)

或≥135/85(day)

白大衣高血压

≥140/90

<135/85

<130/80(24h)

或<135/85(day)

隐蔽性高血压

<140/90

≥135/85

≥130/80(24h)

或≥135/85(day)

注:BP:mmHg;OBP:诊室血压;HBP:家庭血压;ABP:动态血压;h:小时;day:白天


                图1 高血压治疗评估程序

3 高血压的治疗
3.1 高血压的饮食治疗
   古巴学者Leyva等人4的一项关于饮食中加入亚麻籽的双盲、安慰剂对照研究中发现,食用磨碎的亚麻籽30克/天,6个月后,试验组收缩压下降10mmHg,舒张压下降7mmHg。是迄今为止饮食干预达到的最大血压下降,预计卒中发病率降低约50%,心肌梗死降低约30%。亚麻籽中含α-亚麻酸、enterolignans和纤维,这些成分均已显示可降低血压。在经济不发达国家,亚麻籽可种控制高血压的策略,其降压效果可能优于其他改变生活方式措施,甚至服用降压药物。
3.2 不同降压治疗方案在不同体重高血压患者中对预后的影响
   Michael等5对ACCOMPLISH研究进行再分析发现,血压升高机制在正常体重和肥胖患者可能不同,以氢氯噻嗪为基础的降压治疗在正常体重高血压患者中的心血管保护作用较肥胖患者明显差,而以氨氯地平为基础的降压治疗在不同BMI组无区别,在正常体重高血压患者中有较好的心血管保护作用。
3.3 双重阻断肾素-血管紧张素系统降压的有效性及安全性
   双重阻断RASS是否有更好的疗效和安全性目前尚无统一的定论。最近,Makani等6采用系统回顾和荟萃分析的方法比较了双重阻断RAAS与单药治疗的长期疗效和不良反应事件。分析资料平湖于1990年1月至2012年8月发表于PubMed、Embase数据库和科克伦中央注册的对照试验。选取比较单药治疗和双重阻断RAAS的随机对照试验,或观察长期的疗效(≥1年)或安全性(≥周),样本量至少为50例,并根据有无心力衰竭进行分层,共纳入33项随机对照试验,平均持续52周,含3368405例患者(平均年龄61岁,71%为男性)。结果显示,与单药治疗相比,双重阻断RAAS并不改善各种原因所致的总死亡率和心血管疾病死亡率。双重阻断RAAS治疗虽可使住院治疗的心衰下降18%,但高钾血症、低血压、肾衰和由于不良反应撤药的风险却分别增加了55%(P<0.001)、66%(P<0.001)、41%(P<0.001)和27%(P<0.001)。此外,心衰组较无心衰组各种原因的总死亡率显著增高,肾衰组心衰发生率也显著增高。总之,与单药相比,虽然双重阻断RAAS可能对一些替代终点看似有益,但未能降低死亡率,反而伴有显著增高的高钾血症、低血压和肾衰等不良反应。双重阻断RAAS不能产生好的效益风险比。
3.4 顽固性高血压的器械治疗 
3.4.1肾交感神经射频消融术
   内脏去交感神经术治疗高血压始于上世纪20年代,但由于并发症多,很快即被废弃。但随着设备和技术水平的提高,近年肾交感神经射频消融术(catheter-based renal sympathetic denervation, RDN)治疗顽固性高血压又受到关注,并进行了一系列临床试验。 2012年,发表了Symplicity HTN-2随访一年的结果7:该试验共入选106名患者,随机分为RDN组(n=52;49人接受治疗)和对照组(n=54,46人于6个月时转入RDN组,即交叉组)。6个月时转入RDN治疗的患者与即刻接受RDN治疗的患者相比,血压降幅相似,因此,表明主要终点的结果具有可复制性;在交叉组中,从基线至6个月时,血压有逐步升高的趋势,表明延后RDN治疗可能将导致医疗成本增加;在所有接受RDN治疗的患者中,仅有一名交叉组患者发生右侧肾动脉夹层,未发现其它与RDN相关的严重副作用,证实 RDN是安全可靠的。此后,在ESC2102上又公布了根据目前的进一步随访结果,显示RDN可持续降压1年半。但是关于RDN的降压作用可持续的时间及远期并发症,尚需进一步的随访观察。
   另外,Hering等8探讨了RDN影响顽固性高血压患者血管收缩性神经元的交感神经放电模式。该研究共纳入35例顽固性高血压患者,收集基线和随访3个月时标准化的诊室血压、单单位MSNA和多单位MSNA。25例患者接受了RDN(RDN组),其他10例患者未接受RDN,只进行重复排查(非RDN组)。两组患者血压基线平均值分别为164/93 mmHg和164/87 mmHg,虽然入组前使用降压药,但两组降压幅度仅分别为4.8±0.4和4.4±0.5 mmHg。RDN术后3个月时随访发现,RDN组平均诊室血压显著下降13(P<0.001)/6(P<0.001)mmHg,RDN轻度降低了多单位MSNA,但所有单单位特性包括血管收缩神经纤维发放率、发放可能性以及一个心动周期内单单位多重发放发生率均出现大幅度降低。而随访时非RDN组血压、单单位MSNA和多单位MSNA无显著变化。RDN单单位早期放电模式的变化是否可预测长期的血压变化值得进一步探讨。该研究为深入了解RDN后的血压和电活动改变提供了试验依据。
3.4.2 颈动脉窦刺激治疗顽固性高血压
   Bisognano 等9最近发表了一项关于颈动脉窦刺激治疗顽固性高血压的双盲、随机、安慰剂对照临床试验的结果。该研究共纳入了265名患者,在植入设备一个月后,随机(2:1)分为A组与B组。A组设备开启12个月;B组前6个月关闭设备,后6个月开启设备。试验结束时,显示该治疗持续有效,颈动脉窦治疗是安全的,且治疗设备是安全的;6个月时,两组患者中SBP≤140mmHg的分别占42%(A组)、24%(B组),提示颈动脉窦刺激疗法可安全地降低顽固性高血压患者的收缩压。
4 ABPM用于降压治疗的评价
   Lehmann等于2012年ESC公布一项ABPM用于降压治疗评价的研究结果。该研究入选了4078名接受治疗1年后的高血压患者,平均年龄64岁,进行横断面调查,观察诊室高血压与24小时动态监测的一致性。结果显示,治疗1年后,诊室血压与ABPM的符合率为47.2%,诊室血压<140/90mmhg的患者中,ABPM<130/80mmHg的患者比例为17.6%;≥130/80mmHg的患者比例为32.9%;按诊室血压<140/90mmhg为降压目标,50.5%的患者达标,但如果按ABPM<130/80mmHg为降压目标,这组患者中仅有1/3达标;另有9.1%的患者有白大衣高血压或白大衣现象。因此,ABPM可更准确评价降压疗效,即使诊室血压达标患者仍有必要行ABPM。

    2013/3/11 9:33:11     访问数:2158
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2014/2/23 17:33:12
张永华:很好,学习了。
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