急性心力衰竭的诊断和治疗新进展

作者:张健[1] 
单位:中国医学科学院阜外医院[1]
   急性心力衰竭(AHF)指心力衰竭的症状和体征突然发作或迅速恶化,需要紧急救治的临床状态。可以是首次急性发作,也可以是慢性心力衰竭(CHF)急性失代偿(ADHF)。可以是收缩性或舒张性心力衰竭。多数患者有肺循环淤血、水肿和/或体循环淤血的表现,然而,由于病因的复杂性,患者的临床表现有所差异。
1 AHF的诊断及其进展
2012ESC心力衰竭指南提出了心力衰竭的诊断条件:
射血分数降低的心力衰竭(HF-REF)诊断需要满足以下三个条件:
1.典型的心力衰竭症状
2. 典型的心力衰竭体征
3. 左心室射血分数( LVEF)降低
射血分数保留的心力衰竭(HF-PEF)诊断需要满足以下四个条件:
1.典型的心力衰竭症状
2. 典型的心力衰竭体征
3. LVEF正常或仅轻度减低,左心室(LV)不扩大
4. 显著地结构性心脏病(LV肥厚/左心房扩大)和/或舒张功能异常
   如果患者急性起病或迅速加重,病情符合以上心力衰竭的诊断条件,即可诊断AHF。在临床实践中,诊断AHF首先要对病史和临床表现做初步判断,再结合实验室检查和心电图、胸片、超声心动图等辅助检查来完成。
   临床上AHF以突发作严重的呼吸困难为首要症状,常伴有下肢水肿、频繁咳嗽,咯粉红色泡沫痰、大汗等,典型体征有颈静脉怒张、两肺满布干湿啰音、S3奔马律等。所有怀疑AHF的患者均应进行心电图检查判断有无心律失常和急性心肌缺血等情况;行胸片检查评估心脏大小、肺淤血情况及有无肺部基础疾病;行超声心动图检查进一步评估心脏局部和整体的结构和功能。必要时还需选择性的进行血管造影和血流动力学评估。
   在2012 ESC心衰指南中,对于疑似心衰的患者提出了评估建议:除采集病史、症状和体征外,要求对所有患者进行超声心动图、心电图、血生化、全血细胞计数(均为I/C)、BNP/NT-proBNP(IIa/C)、胸部X线(IIa/C)等检查,并监测血氧饱和度。
   BNP/NT-ProBNP由于其良好的阴性预测价值而被越来越多的应用于临床,若BNP<100ng/ml而NT-ProBNP<300ng/ml,则不考虑为AHF所致心源性呼吸困难。然而,BNP/NT-ProBNP对于心衰疗效的动态监测和临床指导治疗的价值尚待进一步明确。因为,现有的临床研究提示,用它们做心衰的疗效监测结果并不完全一致。近年来涌现出一些新的生物标志物,如ST-2、Cystatin C、Galectin-3、MR-proANP等,期待着它们能够在AHF的早期诊断、危险分层和预后判定上起到更大的作用。此外,建立起不同机制、不同的角度联合分析和判定的生物标志物体系是重要的工作。
   在AHF的血流动力学评价中,Severe CHF-ESCAPE研究表明常规肺动脉导管(PAC)监测没有对改善预后起到相应的作用。COMPASS-HF,HOMEOSTASIS 和CHAMPION研究均提示植入性有创监测对于AHF的早期预测也没有确切的价值。
2 AHF的治疗及其进展 
2.1 治疗策略和流程的优化
   AHF的治疗策略和流程已经有了很大进步。2012 ESC的心力衰竭指南已经勾画出了急性心衰处理策略图。其治疗大体可归纳为紧急治疗期、院内治疗稳定期及长期治疗期三步。核心内容如下,第一步急诊室/ICU的目的是抢救生命,迅速改善症状和稳定血液动力学;第二步是在住院期间对病因、诱因的寻找、制定合理的治疗方案,逐渐滴定相关的药物至目标剂量,正确评价和认识患者的病情;第三步是出院后的管理,包括医生制定随访计划、优化治疗方案、加强患者的教育等,以期提高患者生活质量,延长患者生命。这份治疗流程图,为AHF患者的临床处治提供了明晰的诊治草案,方便了不同层级医院的不同级别医师的工作。 
2.2 基本治疗和个体化方案
   AHF的治疗目标可以简单地归纳为:抢救生命、保护心脏和其他脏器功能、减少和防止复发、提高稳定期的生活质量。
   首先是积极纠正血流动力学异常情况,抢救患者的生命。其主要方法是:氧疗,采取鼻导管吸氧,甚至有创呼吸机辅助等措施,尽可能保持血氧饱和度在95%;积极应用利尿剂,特别是袢利尿剂,有效减轻心脏负荷,迅速减轻患者的肺淤血或水肿以及体循环淤血的症状;应用血管扩张剂减轻心脏前后负荷,改善患者的血流动力学状况;注重个体化治疗方案的实施,针对可能病因和结合患者基本状况开展治疗是非常重要的工作。对于有明确诱因和基础疾病的AHF患者,还需积极去除诱因和治疗其基础疾病,如心肌梗死患者应尽早溶栓或血运重建;房颤合并AHF患者应积极控制心室率及抗凝;高血压引起的急性左心衰,应积极降压,除合并主动脉夹层需要将血压降到较低的水平外,其他高血压危象或高血压急症,一般先将血压降至安全水平,以后逐步将血压降至正常水平;对青中年女性出现的急性心衰或心律失常,需警惕甲状腺功能亢进性心脏病,甲状腺危象时可伴有心源性休克,应积极抑制甲状腺素的合成和释放。
   结合2012 ESC心衰指南,根据AHF的临床特点,基本的治疗策略如下: 
(1) 有肺淤血或肺水肿而无休克的患者
对于特别烦躁、焦虑不安的患者可考虑给予静推阿片类药物(连同止吐药一起),以减轻症状。给药后严密监测患者意识和通气状态因为阿片类药物会抑制呼吸(IIa/C)。
   对指血氧饱和度<90%或氧分压<60mmHg(8.0kPa)的患者,推荐高流量吸氧以纠正低氧血症(I/C)。对呼吸困难伴有肺水肿且呼吸频率>20次/分的患者,可用无创性通气(例如CPAP)以改善呼吸困难症状、纠正高碳酸血症和酸中毒。然而,无创性通气可使血压降低,不适宜普遍用于收缩压<85mmHg的患者,在治疗过程中需监测血压(IIa/B)。严重的患者应早期气管插管,机械辅助呼吸。
   应用静推袢利尿剂以减轻肺循环和体循环淤血,减轻呼吸困难等症状,在用药过程中需要监测尿量、肾功能和电解质(I/B)。
   推荐对尚未进行抗凝治疗且无禁忌症的患者预防血栓栓塞(例如应用低分子肝素),以减少深静脉血栓和肺栓塞的风险(I/A)。
对于收缩压>110mmHg,有明显肺淤血或水肿,未合并严重的二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者,可给与静脉扩血管药物,如:硝酸酯类药物(IIa/B)或硝普钠(IIb/B),以减低肺毛细血管楔压和全身血管阻力,减轻呼吸困难症状改善充血状态。在静脉滴注药物期间需严密监测症状和血压变化。
   除非患者有收缩功能不全,血压偏低收缩压<85mmHg),不推荐使用正性肌力药物(III/C)。
(2) 低血压、低灌注或休克患者
   如果患者有快速房性或室性心律失常导致的血流动力学不稳定,推荐电复律以恢复窦性节律并改善患者临床状况(I/C)。
在有低血压(收缩压<85mmHg)和/或低灌注时,可静脉输注正性肌力药物(IIa/C),如:多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂或钙离子增敏剂左西孟旦,药物可增加心肌收缩力,提高心排血量,改善外周灌注。左西孟旦具有增加心肌收缩力和不增加心肌耗氧量的特点。多数正性肌力药物有导致心律失常和心肌缺血的可能,故需连续监测心律,同时,这些药物有血管扩张作用,须监测血压(IIb/C)。
   对于有潜在病情逆转可能(如病毒性心肌炎)或有潜在外科手术机会(如急性室间隔穿孔)的患者,已应用正性肌力药物,却仍然持续严重低灌注时,可给予短期机械辅助循环支持,是为过渡到恢复的“桥梁”(IIa/C)。
   心源性休克的患者,在给予正性肌力药物治疗的同时,可给予血管加压药(如多巴胺或去甲肾上腺素)以维持重要脏器的灌注。需监测心电图变化,因为这些药物会导致心律失常和/或心肌缺血。建议行动脉内血压监测(IIb/C)。
   尚未明确诊断、未能做出充分临床评价,而病情迅速进展恶化的患者,可给予短期机械循环支持(作为过渡到决策的“桥梁”)(IIb/C)。
(3) 急性冠脉综合征(ACS)患者
   对于ST段抬高或新发生的左束支阻滞的ACS患者,宜行急诊PCI或急诊CABG(I/A)。若为ST段抬高或新发左束支阻滞,若无法实施急诊PCI或CABG,推荐静脉溶栓治疗(I/A)。以减低心肌细胞坏死的范围、降低死亡风险。非ST段抬高ACS,推荐行早期PCI(或CABG)以减少再发ACS的风险。若患者血流动力学不稳定,推荐给予紧急血运重建(I/A)。对于EF≤40%的患者,推荐给予依普利酮以减低死亡和心血管再住院风险(I/B)。EF≤40%的患者,病情稳定后,推荐给予ACEI(或ARB)以减少死亡、再发心肌梗死和心衰住院的风险(I/A)。EF≤40%的患者,病情稳定后,推荐给予β受体阻滞剂以减少死亡和再发心肌梗死风险(I/B)。缺血性胸痛的患者可静推阿片类药物(连同止吐药),以减轻疼痛症状(并可改善气短)。给药后严密监测患者意识和通气状态因为阿片类药物会抑制呼吸(IIa/C)。
(4) 房颤伴快速心室率患者
   患者需充分抗凝(例如静脉给予肝素),在发现房颤的时刻起,即要对尚未进行抗凝治疗且无禁忌症的患者进行抗凝治疗,以减低动脉栓塞和中风的风险(I/A)。因房颤导致血流动力学不稳定的患者需立即恢复窦性心律,推荐给予电复律以迅速改善患者临床状况(I/C)。当决定为患者转复窦性心律,而情况并非紧急(“节律控制”策略)时,可考虑电复律或胺碘酮药物复律。这个策略仅可用于持续时间<48小时的首发房颤患者(或经食道超声检查没有证据显示左心耳血栓的患者)(I/C)。静脉注射强心甙可用于控制快速心室率(I/C)。决奈达隆因其安全性因素(增加心血管原因导致住院和过早死亡的风险)不予推荐应用,特别是EF≤40%的患者(III/A)。I类抗心律失常药物引起安全性因素(增加过早死亡风险)不予推荐,特别是左室收缩功能障碍的患者(III/A)。
(5) 严重心动过缓或传导阻滞患者
   因严重心动过缓或传导阻滞导致血流动力学不稳定患者推荐起搏器治疗,以改善临床状况(I/C)。
2.3 一些新型药物的应用
   已经用于AHF 临床治疗的药物有重组人BNP(rhBNP),具有利钠、利尿、扩张血管、抑制神经内分泌的作用。急性心衰注册研究(ADHERE)显示:该药物降低AHF患者住院期间死亡率的作用优于米力农和多巴酚丁胺。ACEND HF研究证明,该药能够改善AHF患者的症状,对肾功能没有不良影响,但是没有改善患者的长期预后。
   左西孟旦通过增加肌钙蛋白对钙离子敏感性,增强心肌收缩力,但是不增加心肌的氧耗量。该药物不引起细胞内钙超载,较少引发心律失常,不影响心肌的舒张功能,REVIVE、SURVIVE研究均证实左西孟旦治疗AHF的有效性和短期用药安全性。但是,还需要继续关注其长期安全性和对于降低死亡率等硬终点的作用。
   托伐普坦(Tolvaptan)作为一个新型利尿剂,能够选择性阻断肾小管上的精氨酸血管加压  素受体,具有排水不排钠的特点,使低钠血症患者的血钠正常化。EVEREST研究表明:短期应用托伐普坦,容量负荷加重的心衰患者气促和水肿明显减轻,与对照组相比达到显著差异长期治疗未见死亡率的降低,心血管死亡及住院的复合终点无显著性差异。药物的副作用主要是口干、口渴,血钠水平增高。
   自2005年以来,有关替唑生坦(tezosentan)、托伐普坦(Tolvaptan)、罗咯茶碱(rolofylline)的大型国际多中心的Ⅲ期临床研究结果尚未确切证实这些新药在AHF治疗中的有效性和安全性。新的血管扩张剂如Relaxin,CD-NP也正在临床试验阶段。新的正性肌力药物Omecamtiv mecarbil 的Ⅱ期临床研究结果表明其可以改善左室收缩功能。CUPID研究中表明高剂量的AAV1/SERCA2a的安全性和有较好的临床获益。其他的改善心肌收缩力药物如SUMO1等目前也在临床试验阶段。
2.4 AHF非药物治疗
   超滤治疗对于迅速缓解患者的水钠潴留和改善症状有一定的优势,其中RAPID-CHF和UNLOAD研究表明超滤能迅速缓解AHF患者的钠水潴留、改善症状,缩短CHF的住院时程,降低再住院率。目前主要推荐用于利尿剂抵抗的AHF患者。
无创通气治疗是一个新的进展,但是缺乏大的RCT试验结果。对既往小型研究的荟萃分析和最近研究中表明CPAP等无创通气方法与常规氧疗相比,如患者能够耐受,则能更好的缓解急性肺水肿时的呼吸困难,增加氧合,但是,不能减少气管插管率和死亡率。
   对于重度终末期不可逆心力衰竭,心脏机械循环辅助(MCS)在临床中起着越来越重要的作用。MCS的方法主要有体外生命支持(ECLS)、心室辅助装置(VADs)、经皮VAD、主动脉内球囊反搏(IABP)和全人工心脏(TAH)等。心脏辅助装置的临床应用挽救了部分严重患者,有效地成为过渡到心脏移植的桥梁,部分患者在撤机后得到了逐渐恢复。
2.5 小结
   在AHF的治疗中应强调重症心衰治疗的整体观念,特别关注预防和治疗合并的多器官功能损害,如:强调心肾综合症的防治、注重感染的控制、强调营养支持、关注精神因素在心衰重症中的防治。但也应看到不同的AHF的病因、诱因、发作时间,血流动力学与临床特征都不同,而且易合并多器官损伤和各种复杂临床情况,这些都是影响急性心力衰竭治疗效果和预后的因素,虽然可根据这些因素对AHF作出的一定的分类,但目前尚无确切统一的分类标准。AHF的治疗应尤其强调循证医学指导下的个体化原则。
3 急性右心衰竭
   急性右心衰竭是指任何原因导致的右心室收缩和(或)舒张功能急剧下降,或右心室前后负荷突然加重,从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。任何导致心血管结构和(或)功能异常,损害右心室射血功能和充盈能力的因素都可引起急性右心衰竭。从临床与病理生理角度其病因可分为两类:右心室压力超负荷和(或)容量超负荷;右心室心肌自身病变。临床多见于急性右室心肌梗死、急性大块肺栓塞、右心瓣膜病(如三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全)、先天性心脏病(如房间隔缺损、肺静脉异位引流、瓦氏窦瘤破入右心房等)等疾病。此外,相当多数的右心衰竭并发于左心衰竭。其主要症状为呼吸困难、消化道症状和心悸。常见体征除原有心脏疾病体征外,可见右心室增大的系列征象(如心前区抬举性搏动、三尖瓣区收缩期反流性杂音、Graham-Stell杂音),肝脏肿大,颈静脉充盈、怒张、搏动,肝颈静脉返流征阳性,外周水肿,胸水和腹水,心包积液等。
   急性右心衰竭可根据引起右心衰竭的上述疾病导致急性发作的低血压和休克而诊断。在治疗上需结合病因积极治疗,对于右室心梗者,治疗应以充分扩容为主,若血压仍低,可给予多巴胺或多巴酚丁胺;若合并广泛左室心肌梗死,则需注意不宜盲目扩容,防止造成急性肺水肿;禁用利尿剂和硝酸甘油等血管扩张剂。大块肺栓塞患者需尽快吸氧、溶栓,或急诊外科手术治疗。右侧心脏瓣膜病者多为慢性右心衰竭急性加重,治疗可以利尿为主,待缓解后外科手术治疗。

    2013/3/21 9:11:35     访问数:7842
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大家都在说       发表留言

2014/4/30 23:28:15
林绍彬:文章结合临床实际,有较强实用性。
2013/11/22 9:31:33
李汉东:反复学习,感到综述很全面、救治措施具体、实用,对基层医师有指导意义。
2013/10/22 20:35:30
王芳:受益匪浅
2013/10/22 18:22:28
王芳:学习了
2013/10/15 16:30:48
舒璟:AHF的抢救早期至关重要,本文学习后更应积极采用能用之措施,挽救生命。
2013/10/15 14:13:08
李汉东:AHF属于临床急危重症,准确诊断,及时、正确抢救直接关系到患者的生命和健康!诊治措施应当熟记。
2013/10/15 9:52:00
覃显武:谢谢提供,已学习!
2013/10/11 18:50:48
彭建:非常实用,谢谢啦
2013/10/9 15:58:27
葛可法:很好!
2013/10/9 11:15:50
孙克文:很实用!
2013/10/5 21:35:44
高景法:xiexie学习了
2013/10/5 14:20:49
武君:非常实用,拜读了
2013/8/27 16:48:18
张朝辉:讲的很详细,受益匪浅。
2013/8/25 18:08:40
张雪羽:学习了,受益匪浅
2013/8/24 22:13:45
李建:goodgood
2013/8/21 21:44:00
林绍彬:对临床很有帮助,特别是对非专业人员收获更大,
2013/8/11 7:25:38
司小羽:写的很好
2013/7/15 17:18:19
王佩:受益匪浅。
2013/7/15 9:49:54
李建民:谢谢,增长知识
2013/6/9 18:07:18
王瑞:新进展先学习,提高认识,谢谢
2013/5/30 19:11:30
王晓波:有新意。
2013/5/28 22:41:37
梁俊雄:不错。
2013/5/26 21:50:19
郭清红:学习了,谢谢。
2013/5/26 8:03:41
严国胜:很好,学习了。
2013/5/22 15:20:49
葛可法:文章内容很好!受益较多。
2013/5/20 9:54:54
覃显武:谢谢提供资料,受益良多!
2013/5/15 16:15:01
李建设:受益匪浅。
2013/5/11 21:21:46
吴付轩:精心的解读,受益匪浅!谢谢。
2013/5/10 23:32:52
盛立新:非常受益,对于心衰的治疗有了进一步的认识。
2013/5/8 11:16:13
李汉东:AHF肺水肿的病人抢救要争分夺秒!
2013/5/7 22:15:14
吴方辉:重视整体观念治疗
2013/4/23 14:50:24
崔随福:verygood
2013/4/19 16:21:09
樊华峰:很好啊!
2013/4/18 23:04:14
耿清峰:很好的文章
2013/4/18 15:37:00
廖伟光:较好!更新了观念。
2013/4/15 16:04:08
李汉东:拜读后有收获。谢谢!
2013/4/10 21:44:58
扎拉嘎:很好,大开眼界
2013/4/7 17:46:19
陈丽俐:对急性心衰有了更进一步认识!
2013/3/22 16:27:37
李巧章:Very good
2013/3/22 10:48:44
张永华:很好,学习了。
2013/3/22 7:49:33
王维勇:拜读了
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