动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治中国专家建议解读

   目前我国肾动脉狭窄的患者90%以上的病因是粥样硬化性肾动脉狭窄( ARAS) 。ARAS 是老年患者终末期肾病病因中增长最快的病变和心血管疾病全因死亡的独立预测因子。为了规范临床对ARAS的诊治,中华医学会老年医学分会发表了ARAS诊治的中国专家建议。“建议”从流行病学、诊断及治疗三大方面对ARAS进行了系统论述。本文结合近年来的国内外研究进展对此建议进行解读。
1 重视动脉粥样硬化性肾动脉狭窄,积极发现ARAS的线索
   目前尚无整个人群ARAS患病率的流行病学资料。在年龄65岁以上老年人群中,ARAS患病率至少为7%,在高危人群中其发病率更高。在我国肾动脉狭窄病因中,动脉粥样硬化所致比例从1990年前的28.9%增至1990年后的64.0%71.1%,成为目前肾动脉狭窄的首要病因。
   与冠心病、脑血管或周围血管疾病发作时常伴明显的临床表现不同,ARAS大多数为无症状隐匿起病,临床确诊时往往出现肾功能受损甚至终末期肾病。因此临床医生应该对ARAS保持高度警觉。当临床上出现下列临床线索时提示有ARAS的可能:(1)年龄55岁以后开始出现高血压,且无高血压家族史者;(2)发生急进性高血压、顽固性高血压和恶性高血压者,或既往得以控制良好的高血压突然加重并持续恶化者;(3)经血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗后,发生肾功能恶化者;(4)出现无法解释的肾脏萎缩或双肾长径差异超过1.5cm者;(5)出现无法解释的突然加重和(或)难治性肺水肿者;(6)伴有冠状动脉多支血管病变、脑血管病变或周围动脉粥样硬化性疾病者。
因为在动脉粥样硬化性疾病人群中ARAS患病率明显增高,在临床工作中应该提高鉴别ARAS的意识,对于此类高危人群进行相应的筛查及确诊检查。“建议”提出对于冠心病如伴有:(1)伴有周围血管粥样硬化性疾病及脑血管病并有高血压者;(2)冠状动脉多支血管病变者;(3)冠状动脉单支血管病变合并有严重高血压者;(4)年龄>60岁、有顽固性高血压及轻度肾功能不全,临床高度怀疑有ARAS者,在冠状动脉造影后可考虑行肾动脉造影检查,以便早期发现ARAS。
2 充分评估适应证、优化ARAS的诊断方案
   对临床上高度怀疑、具有明显临床特征线索的患者应进行ARAS的筛查,筛查首选肾动脉多普勒超声等非创伤性检查,同时依据患者具体情况考虑行MRA或CTA检查。MRA诊断ARAS的敏感性和特异性均较高,有助于显示肾动脉分支的狭窄和副肾动脉、侧枝循环的状况,并有助于评估肾实质损伤情况。CTA诊断ARAS的敏感性和特异性较高,易判断血管钙化的情况,还能使金属支架显像,可检测支架处再狭窄的情况。
   如上述检查方案不能明确诊断,可考虑进一步行肾动脉血管造影或腹主动脉造影等有创性检查明确诊断。肾动脉血管造影是诊断ARAS的金标准,不仅能确定是否存在狭窄和阻塞,而且可判断血管狭窄的程度和部分病因,评估血运重建术的可行性。但是临床医生应充分考虑到含碘对比剂的肾毒性以及检查操作诱发胆固醇结晶栓塞的风险,因此,“建议”提出只有在考虑患者需要行介入治疗的情况下,才推荐肾动脉血管造影术作为诊断ARAS的检查方法。同时强调检查要在纠正相关危险因素后,结合患者肾功能情况选择合适的对比剂种类和剂量,尽可能减少对比剂的使用剂量。
3 遵循个体化治疗原则,选择适益的治疗方案
   治疗ARAS的主要目标是保护肾功能,控制血压,最终目标是降低心血管事件的病死率。目前主要治疗方法是药物治疗和介入治疗,外科手术治疗的病例仅限于如肾动脉分支病变、狭窄的肾动脉发自腹主动脉瘤及介入治疗失败者。
   目前药物治疗仍然是ARAS治疗的基石。主要目的是控制血压,稳定斑块,防止肾功能恶化、降低心、脑血管终点事件的发生。“建议”提出降压治疗目标是将血压控制在140/90mmHg以下,如果患者伴糖尿病、蛋白尿或心、脑血管病变,血压应控制在130/80mmHg以内。对于老年患者的血压控制达标,应特别注意要保证重要脏器的血液灌注及患者的耐受程度。对于单侧ARAS患者,ACEI、ARB、长效二氢吡啶类钙拮抗剂、β受体阻滞剂和小剂量利尿剂等均可以使用或联合使用。ACEI、ARB类药物对降低ARAS患者病死率有益,可以作为一线治疗药物,但是对于伴有高钾血症的患者应慎用。对肾小球滤过率(eGFR)<60 ml · min-1·1.73 m-2及应严密监测肾功能。“建议”指出对双侧ARAS、孤立肾ARAS或伴有失代偿性的充血性心力衰竭的患者,使用ACEI或ARB类药物有可能会导致急性肾损伤,此时采用长效二氢吡啶类钙拮抗剂更为安全、有效。在降压治疗的同时,为降低心脑血管终点事件的发生 “建议”推荐使用他汀类药物纠正脂质代谢紊乱;严格控制血糖;采用阿司匹林、氯吡格雷等药物抗血小板聚集治疗;劝诫患者控烟或戒烟。同时进一步明确,这些综合治疗即使在进行成功的肾动脉血管成形术后,患者仍需继续应用。
   介入治疗肾动脉血运重建的目的是通过解除肾动脉狭窄,恢复肾脏血流量。主要目标是改善   高血压,保护肾功能或治疗严重肾动脉狭窄的病理生理效应,包括充血性心力衰竭、反复发作的急性肺水肿及心绞痛等;次要目的是减少降压药物的使用,保障慢性心力衰竭或心肌病患者可更安全使用ACEI类药物等。近年来,接受经皮介入治疗的ARAS患者迅速增加,在许多医院已基本取代了开放式的外科手术治疗。介入治疗的适应证包括血管直径狭窄≥70%,跨狭窄收缩压差>20mmHg时有血运重建指征,尤其是双侧或单功能肾肾动脉血管直径狭窄≥70%为血运重建的强力指征。除了有血流动力学异常的肾动脉狭窄外,还需要伴有以下1项以上的临床情况,才考虑行介入治疗:(1)高血压III级;(2)突发或进行性的肾功能恶化,无法用其它原因解释;(3)短期内患侧肾脏出现萎缩;(4)使用降压药,尤其是应用ACEI或ARB类药物后肾功能出现恶化;(5)伴不稳定心绞痛;(6)反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配。同时“建议”也明确了介入治疗中的反指证包括:(1)患侧肾脏已明显萎缩,长径<7.0cm和(或)肾内段动脉阻力指数>0.8; (2)患者已有明确的对比剂过敏史或胆固醇栓塞病史;(3)伴随严重疾病,预期寿命有限或无法耐受经皮介入治疗;(4)病变肾动脉的解剖结构不适合经皮介入治疗;(5)病变肾动脉的解剖结构虽然适合经皮介入治疗,但支架置入后可能会严重影响其他重要的后续治疗者。对比剂肾病是介入治疗后肾功能损害加重的常见原因,造影前应认真评估患者的肾功能,充分了解患者有无相关危险因素。对比剂肾病的主要危险因素有肾功能不全、糖尿病、充血性心力衰竭、有效血容量不足、应用大剂量对比剂等,其中原有肾功能不全并存糖尿病是最重要的危险因素。 
   自1962年外科开放式手术治疗肾动脉狭窄已有50余年的历史,随着介入治疗技术的日益成熟,开放式手术仅限于肾动脉狭窄病变严重但肾动脉解剖学特征不适合行血管介入治疗者;介入治疗失败或产生严重并发症者以及肾动脉狭窄伴发的腹主动脉病变需行开放手术治疗者。“建议”提出要作好充分的术前准备:包括:平稳控制血压,充分评价心肺功能、脑血管病变及双侧分肾功能;如拟采取自体静脉为旁路血管,应明确目标静脉通畅性、口径、走形等。
4 加强循证医学研究,突破动脉粥样硬化性肾动脉狭窄治疗瓶颈
   近期对于ARAS患者的介入治疗在安全性、能否保护肾功能、能否有效降低血压等方面尚存在较大的争议。一方面介入技术的日益成熟使得部分患者缺血肾脏恢复血流、稳定了肾功能、明显改善了高血压,另一方面近期的一系列随机对照研究及荟萃分析没有得出介入治疗较药物治疗在保护肾功能、改善高血压以及降低心血管事件方面具有优势的结论。虽然这些研究存在着入选入群的偏倚、研究设计的缺陷以及统计学方面的失误等诸多不足,但在新的循证医学证据公布之前,临床上对于ARAS的介入治疗应持谨慎态度。
   入选不同肾动脉狭窄程度的ARAS患者,应用可靠的肾功能检测方法及心血管终点事件等观察指标,深入分析病理生理机制,从更加科学的角度设计临床研究将有主望突破动脉粥样硬化性肾动脉狭窄治疗瓶颈,切实改善ARAS患者的预后。期望不久两项大规模的随机对照研究的RADAR研究和CORAL研究的结果,将会给ARAS的介入治疗的评价带来新的证据。在此之前临床上需要医师对每例ARAS患者的情况进行积极、慎重地评价,根据患者的年龄、伴随疾病、肾功能状况、患肾长径、血压水平、对降压药的反应及对血管重建的利弊等因素进行综合考虑,采取个体化治疗原则。

    2013/3/27 10:09:26     访问数:1563
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2013/3/29 15:14:39
张永华:很好,学习了。
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