肺栓塞的诊治进展

作者:傅向华[1] 
单位:河北医科大学第二医院[1]
   肺栓塞( pulmonary embolism, PE)是一种严重危害人类健康的心血管疾病,是各种内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环和呼吸功能障碍的临床病理综合征,包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。其中来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支为肺血栓栓塞( pulmonary thromboembolism ,PTE)。该病以高发病率,高误诊率,高病死率日益引起临床医生的关注。现对该病的诊断手段及治疗方法做如下综述。

一、流行病学资料和危险因素
   不同国家肺栓塞的发病率不同,但发病率普遍较高。美国一项注册研究表明每年约30万人死于肺栓塞,德国每年约有35万人患病。有文献报道肺栓塞是继心肌梗死和脑中风之后的第三大血管性疾病的死亡原因,确诊后3个月内的死亡率超过15%。目前,我国尚缺乏这方面的流行病学资料。国内阜外医院900例心脏疾患资料显示,肺段以上大血管栓塞者有100例(11%),占风心病尸检的29%,心肌病的26%,肺心病的19%,提示心肺血管疾患也常并发肺栓塞,占肺血管病的第一位。
   导致PTE的血栓主要为深静脉血栓形成(deep venous thrombosis , DVT )。PTE常为DVT的并发症。PTE与DVT均属于静脉血栓栓塞症( venous thromboembolism,VTE)。VTE危险因素包括遗传因素和后天获得性因素如病理学家维尔孝提出的血流淤滞,内皮损伤和高凝状态为血栓形成的三要素。前者主要包括因子V Leiden缺乏导致的蛋白C活化抵抗,凝血酶原基因变异,缺乏抗凝血酶Ⅲ、蛋白C及蛋白S。遗传因素在不同人群中不并相同。后天获得因素较遗传因素种类更多,如高龄,吸烟,肥胖,近期手术、外伤,激素替代治疗,长期制动都是明确的危险因素。近来,重症感染如泌尿系感染被认为短期内提高VTE的罹患率。另外,心脏起搏器、ICD的植入及长期的静脉置管也增加了VTE的风险。上述危险因素可以单独存在,也可同时存在,协同作用。

二、病理生理机制和临床表现
   肺内血栓通常来自下肢或盆腔的深静脉。栓子脱落阻塞肺动脉,影响血流动力学和气体交换。肺栓塞患者血流动力学的变化取决于栓子的大小,基础的心肺功能状态和代偿性的神经体液变化。除物理性阻塞作用之外,肺血管收缩介质的释放和低氧血症都不同程度增加了肺动脉的阻力和右室的负荷。右室负荷的突然加重造成右室扩张,运动幅度减弱,三尖瓣返流,最终导致右心衰竭。右心衰竭可使血压下降。右心压力增加使室间隔变平、移位进而影响左室充盈使血压继续下降。右室负荷的加重增加室壁应力,加大心肌氧耗。影响气体交换的因素包括通气和血流灌注的不匹配,通气无效腔增加及肺内分流。
   熟悉VTE的症状体征有助于及时做出正确的诊断。下肢的疼痛,皮温高,水肿是VTE的一个重要线索。急性肺栓塞的患者通常表现为呼吸困难,胸痛。若外周小动脉栓塞,则可能引起肺梗死,表现为咯血,伴有胸膜摩擦音。咳嗽,心悸,头晕的症状及发热,喘鸣和水泡音可以由肺栓塞引起,也可以由伴发疾病所致。呼吸急促和心动过速较为常见但缺乏特异性。颈静脉充盈,第二心音亢进为肺动脉压升高的征象。症状和体征有很强的提示意义,但敏感性和特异性均不高。临床表象和疾病的高危程度并不平行。外周的大栓子可能表现轻微甚至没有症状,小的栓子亦可以引起严重的临床征象尤其是心功能储备很差的患者。当患者以晕厥,低血压,极度低氧血症和心脏骤停为首发表现时要警惕肺栓塞的可能。

三、诊断
1.心电图表现
   心电图是心肺疾病诊断中不可或缺的检查手段,但心电图对肺栓塞诊断的特异性和敏感性均不令人满意,多为一过性的变化,与急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷突然加重有关。心电图早期常常表现为胸前导联V1 ~V4 及肢体导联ST段低电压和T波倒置,窦性心动过速、右束支传导阻滞、QRS电轴右偏、部分病例可出现典型的SⅠQⅢTⅢ和aVR导联r波振幅增高。肺栓塞患者多在发病即刻就出现心电图的改变,以后随病程的发展而呈相应的变化。心电图对于肺栓塞的诊断来说是把双刃剑,对患者发病前后的心电图进行对比,动态观察心电图,结合临床症状体征有助于做出正确的诊断,反之可能成为误诊为其他心血管疾病的证据。当心电图和临床提示有肺栓塞诊断的可能时,应尽早完善其他检查,为早诊断早治疗提供依据,避免误诊和延误病情。
2.动脉血气
   动脉血气临床使用方便,对肺栓塞患者有提示意义。通常表现为PaO2,SaO2和PaCO2的降低和P(A–a)O2的升高。主要与通气和灌注的不匹配,部分弥散障碍及肺内分流有关。在急性肺栓塞患者若低氧血症和呼吸性碱中毒同时存在有助于疾病的诊断,但并不特异。有些肺栓塞患者尤其是没有心肺基础疾病的年轻人,血氧分压和血二氧化碳分压很可能正常。相反肺泡动脉血氧梯度正常和没有低氧血症的情况在临床高度可疑的患者也不能除外诊断。
3.胸部X线
   在一项瞻性研究中,超过80%的没有基础心肺疾患的肺栓塞患者胸片表现出异常,但是缺乏特异性。主要为区域性缺血和肺动脉高压的征象,表现为局限性肺血管纹理变细、稀疏,肺野透亮度增加;肺野局部浸润性阴影;肺不张或膨胀不全;右下肺动脉干增宽或伴截断征;肺动脉段膨隆,患侧横膈抬高;少~中量胸腔积液征等。虽然特异性较差,但作为筛选性诊断可以提供心胸全貌,做出整体评估,协助除外一些如气胸,肺水肿,肺炎等有明显放射学诊断指标的疾病。
4.心脏超声
   心脏超声在评估患者的右心功能方面能提供非常重要的信息,特别是通过估测肺循环压力以确定肺栓塞患者是否为大面积肺栓塞或是否属于高危患者,敏感性达90%。在这些患者,我们能看到右室扩大,运动幅度减低,左室因室间隔变平和移位发生形态改变,在其短轴收缩期与舒张期都成D字形改变。通过测定三尖瓣返流的峰速可以估测80-90%肺栓塞患者的肺动脉压力。存在肺动脉瓣返流的情况下也可以通过多普勒测定肺动脉的舒张压。然而,有研究显示,对已经肺动脉造影证实为肺栓塞的患者,心脏超声只在50%患者有阳性中发现。对于入住ICU的大面积肺栓塞患者,血流动力学不稳定行CT,MRI检查不可行的时经食道超声可以提供有价值的信息,且80%的大面积肺栓塞患者能发现主干或肺动脉内的栓子。此外,心脏超声还能为心肌梗死,心包填塞,感染性心内膜炎,主动脉夹层等易与肺栓塞混淆的疾病提供鉴别诊断信息。
5. D-2聚体
   D-2聚体是交联纤维蛋白的可溶性降解产物。在体内发生血栓病变并继发纤溶亢进的情况下明显升高,反映机体的高凝状态和新鲜血栓的存在。对急性肺栓塞,血浆D-2聚体敏感度达92%~100%,但特异度不高,尤其在肿瘤,孕妇,住院病人及高龄患者,D-2聚体的特异度明显下降,仅为40%~43%。手术,外伤,感染和急性心肌梗死时D-2聚体也有增高,应结合其他手段综合判断 ,并应充分结合临床考虑到其他疾病诊断的可能。因此其测定的主要价值在于能排除急性肺栓塞。血浆D-2聚体,若低于500wg/L可初步排除APTE;高度可疑APTE的患者无论血浆D-2聚体检测结果如何,都不能排除APTE,均需进行肺动脉造影等手段进行评价。此外D-2聚体可以帮助临床医生判断初次VTE患者复发栓塞事件的可能性及溶栓疗效。
6.肌钙蛋白(CTn)和脑钠肽(BNP)
   肌钙蛋白和BNP可以用来对肺栓塞患者进行初步的危险分层,帮助制定相应的治疗策略。肌钙蛋白是反映心肌微观梗死最敏感和最特异的心肌标志物。其水平升高预示冠心病患者发生不良心脏事件的可能性和非冠心病患者疾病的严重程度。肺栓塞患者肌钙蛋白升高的原因为右室发生心肌微梗死。不同的研究中肌钙蛋白的测定方法和异常值的节点尚未达统一标准。急性肺栓塞患者肌钙蛋白水平升高预示短期内死亡和恶性结果风险较大。急性肺栓塞患者血浆BNP水平应室壁张力增加而升高,在充血性心力衰竭和各种原因导致的肺动脉高压的情况下也可能升高。BNP水平升高与肺栓塞患者短期内死亡有较良好的相关性,阳性预测值和阴性预测值分别为14%和99%。
7.CT肺动脉造影 
  CT肺动脉造影诊断PTE的敏感性为90%,特异性为78%~100%,可以较满意的显示栓子部位、形态与管壁的关系及血管内腔受损情况,除对比剂过敏外,几乎没有其他并发症。还可对主动脉夹层、动脉瘤、肺癌、肺炎、肺气肿、气胸、胸腔积液等心肺疾病进行鉴别诊断。若CT肺动脉造影联合下肢静脉造影则很大程度上提高了其阴性预测价值。对于临床症状支持肺栓塞的孕妇,为了防止误诊和避免接受不必要的抗凝治疗,行CT检查的获益超过了对放射线的顾虑。和通气灌注扫描相比,母亲接受的放射线剂量大,胎儿接受的少。其不足之处在于对亚段及以远端肺小动脉血栓的敏感性较差,且不能获得血流动力学资料。CT肺动脉造影应结合患者临床可能进行综合判断,对高度疑诊肺栓塞的患者CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段PTE,应连用下肢静脉超声、肺动脉造影等检查明确诊断。
8.通气灌注扫描 
  是安全无创的检查方法,特异性85%,敏感性41%。因栓子存在影响毛细血管灌注而表现为区域性放射性稀疏或缺损,其优势在于不受肺动脉直径的影响,尤其在诊断亚段以下的栓子可以弥补CT的不足。该检查无法显示血管内腔,对栓子本身和栓塞部位的诊断缺乏特异性,能够引起肺血流或通气受损的其他因素如肺部肿瘤、肺部炎症、慢性阻塞性肺疾病等均可造成肺段灌注扫描缺损与通气显像正常不匹配,需结合临床综合评判。另有部分既往心肺功能欠佳的患者因不耐受使其临床应用受限。对肾功能衰竭,对造影剂过敏的患者可用作CT肺动脉造影之外的另一种选择。
9.肺动脉造影
   肺动脉造影仍然是诊断肺栓塞的金标准。有价值的影像学表现包:(1)肺血管内造影剂充盈缺损,伴或不伴轨道征的血流阻断(2)肺动脉造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟。当其他检查手段无法确诊的时候应该行肺动脉造影检查。如果患者的临床情况许可,应于发病第一周检查肺动脉造影,因为时间过久阻塞的动脉可能会自发再通。在一些有规模的医疗中心,特别是具有高素质的工作团队的导管室行肺动脉造影时安全的,死亡率约0.2%。在肺动脉压重度增高的患者,该项检查的风险增加,但不超过2%。鉴于其有创且对设备和人员有较高的要求,若其它无创性检查手段可以确诊PTE,且临床上拟采取保守治疗时,则不推荐进行此项检查。
10.MRI血管成像
   对肺段以上的血栓敏感度和特异度较高,无创、无电离辐射损害、造影剂过敏率极低,同肺动脉造影相比患者更易于接受。不仅显示肺血管,还能够了解肺栓塞患者血流动力学及肺动脉压力的变化。依据血栓的形态和不同的成像序列可以区分急、慢性血栓。可以评估右室室壁运动情况。但目前大多数专家和文献尚不推荐此法在肺栓塞的常规诊断中使用。
11.下肢深静脉检查
   下肢静脉超声可了解有无深静脉血栓形成(DVT)、深静脉瓣功能不全和血栓闭塞性脉管炎等下肢静脉疾病。这有助于对肺栓塞的诊断。PE和DVT是同一种疾病的不同表现形式,发现DVT间接支持PE的诊断。血流动力学稳定的可疑肺栓塞患者,下肢静脉超声发现血栓不必行一步检查即可给予抗凝治疗。孕妇和行CT检查存在禁忌的患者应先行下肢静脉超声。除超声技术外常用的检查方法还有下肢MRI,肢体阻抗容积图,放射性核素静脉造影,静脉造影等。

四、治疗
   急性肺栓塞患者曾以血流动力学状态及是否存在右心功能不全分为大面积、次大面积PE和非大面积并照栓塞范围来选择治疗策略。在2008年欧洲心脏病协会颁布的新的急性肺栓塞诊治指南和2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组制定的急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识中,都建议以高危、中危、低危来代替大面积、次大面积、非大面积的肺栓塞相关术语,对确诊的急性肺栓塞患者在给予治疗措施前,先进行危险分层,选择合适的治疗策略。据肺栓塞危险分层的不同,治疗的目标包括稳定血流动力学状态,纠正低氧血症,阻止原位血栓增长,改善肺血流灌注,预防再栓塞。若没有禁忌,进行抗凝是必要的。临床常用抗凝药物有肝素,低分子肝素和戊糖。当临床高度怀疑肺栓塞且患者情况高危时,不必等待栓塞证据即可抗凝。
1. 高危患者的治疗方案
尽管有常规的循环支持和抗凝疗法,血流动力学不稳定的肺栓塞患者应立即溶栓缓解右室压力。文献中推荐的溶栓方案有如下几项:
(1)阿替普酶,10mg1~2分钟静脉推注,90mg2小时滴注。
(2)尿激酶,300万单位静脉滴注2小时
(3)链激酶,150万单位静脉滴注2小时
国际心肺复苏指南建议疑诊肺栓塞患者即使在进行心肺复苏仍可进行溶栓。如血流动力学未达稳定,心肺复苏可进行60到90分钟。当存在溶栓的绝对禁忌或溶栓失败,可行介入或外科治疗。
血流动力学不稳定的肺栓塞患者,基本的支持治疗是非常重要的,因急性右心衰竭是死亡的主要原因。对低血压的患者,去甲肾上腺素是首选的儿茶酚胺类药物。对于心排量减少血压正常的患者,应用多巴胺;对低血压的心源性休克患者应用肾上腺素。小规模的临床试验证明,吸入NO或前列环素气雾剂可以选择性降低肺动脉压力,改善通气灌注比继而改善氧合,增加心排量。
2. 非高危患者的治疗方案
血压正常的患者以低分子肝素和戊糖抗凝,依体重调整剂量。出血风险高和肾功能不全的患者以普通肝素抗凝。调整APTT为正常值的1.5-2.5倍。不推荐常规应用溶栓治疗。确立诊断时血压正常但有右室功能不全或者心肌损伤表现肺栓塞患者,处于中等风险,可能会发生肺栓塞导致的死亡。除必须住院治疗和入ICU的患者外,依据这种分类的治疗结果尚不明确。目前有多中心的实验探索对中等风险患者溶栓治疗的临床意义。
血流动力学稳定且没有右心功能不全或者心肌损伤的患者给予有效的抗凝治疗死亡率小于2%。因此没有溶栓或机械碎栓改善肺血流的指征。这些患者也许可以早期出院或院外治疗。但适合院外治疗的肺栓塞患者如何界定尚没有明确的标准。
3. 二级预防和防止发生再栓塞
对于血流动力学稳定的患者,尽可能早的应用维生素K的拮抗剂,与肝素或者戊糖至少重叠5天。在INR连续2天达到2.0-3.0的治疗范围才能停用肝素或戊糖。对于继发于可逆危险因素的患者,维生素拮抗剂推荐应用3个月。对于原因不明的原发性肺栓塞,考虑到栓塞再发风险高,维生素K拮抗剂至少应用3个月。如抗凝稳定且出血风险低,应行无限期抗凝治疗。肺栓塞合并肿瘤的患者前3个至6个月应使用低分子肝素抗凝,接下来以维生素K拮抗剂或低分子肝素终生抗凝直到肿瘤“治愈”。
4. 腔静脉滤器及介入治疗
不推荐常规置入腔静脉滤器预防肺栓塞的发生。但适用于存在抗凝的绝对禁忌或给予充分抗凝仍反复发生栓塞的患者。为防止继发的腔静脉血栓应尽可能早的取出静脉滤器。
通过导管局部溶栓和静脉全身溶栓相比无明显优势。但是对于血栓栓塞于肺动脉近段且存在溶栓禁忌证或溶栓治疗及积极内科治疗无效的高危患者,可用导管碎栓和抽栓或行球囊血管成形。血栓破碎增加药物与血栓的接触面积,使得溶栓药量减少的同时加强了溶栓效果,迅速改善肺循环流动力学指标,而且能够实时的行肺动脉造影。William T. Kuo等报道12例行导管碎栓抽栓的患者无1例出现手术并发症,其中3例没有应用溶栓药即取得了良好的治疗效果。需要特别提出的是,治疗应当血流动力学改善为目标,且不可单纯追求造影结果。Thomas Schmitz-Rode等的动物试验表明肺动脉内临时支架植入能迅速有效改善循环状态,包括米勒指数、心率、平均肺动脉压的下降及主动脉压的升高,且没有血管壁和肺实质的损伤。表明通过临时支架开通栓塞肺动脉是具有潜在可能的治疗方法。

    2013/3/31 15:27:10     访问数:2071
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