植入装置四种类型感染的诊断要点

作者:贾绍斌[1] 
单位:宁夏医科大学总医院[1]
   植入系统感染后,及时正确的诊断是正确处理的基础。
1  囊袋感染的诊断
   囊袋感染的诊断貌似容易,其实存在不少困难。装置植入后1周时,囊袋表皮出现红肿十分常见,切口缝合处的小脓肿也不少见,这些都属于局部组织的炎性反应,但不代表真正的病理性感染。因切口红肿,缝合线周的小脓肿,或囊袋血肿的发生率高,而且发生的时间窗与感染时间窗存在重叠,使两者鉴别十分重要。囊袋真性感染包括囊袋的蜂窝织炎、脓肿、皮下组织变薄、破溃等。因此,植入术后短期内准确判断是炎性反应还是真的感染尤为困难。在囊袋感染明确诊断前绝不能贸然打开囊袋,因为囊袋一旦打开,就几乎意味着要把植入系统全部拔除。常见的真性感染多发在术后3月后,而植入系统的感染发生的时间平均超过一年,甚至在术后数年才发生。
这一阶段还要注意是否出现全身的炎性反应:包括周身不适、乏力、厌食等,患者还可能出现发热,白细胞计数升高等。
1.1组织及血培养
  囊袋感染的诊断中,囊袋内分泌物的血培养是重要的诊断手段,凡怀疑囊袋感染的患者应用抗生素治疗前至少要进行二次血培养,当局部分泌物或组织血培养阳性,尤其培养结果致病菌为葡萄球菌时,高度提示局部和全身症状与植入系统的感染有关。
  高度怀疑囊袋感染时,禁忌进行囊袋的经皮吸引及血培养,这种做法既无诊断价值,又能将外部的病原体导入囊袋内而增加感染的风险。
  进行致病菌诊断时,囊袋切除组织培养的敏感性比囊袋拭子培养的敏感性更高。此外,应做多种培养,包括厌氧菌、需氧菌、革兰氏染色等培养,需要时还要做真菌及分支杆菌的培养。
  应当了解,有时感染致病菌的诊断常为阴性、或培养结果不能确定,这与血培养前已使用抗生素有关,所以抗生素应用前就应进行血培养。但患者正在发热或电极导线拔除后,虽然希望能获得最好的血培养结果,但不能采用术前停用抗生素而等待血培养结果的做法。此外,采集的标本送检前,应将标本先放在无菌的培养瓶中,这能使拭子标本培养的阳性率提高一倍。
  致病菌血培养的研究表明,电极导线固定部位感染物的培养阳性率最高,几乎能达100%,感染部位窦道的分泌物或感染物的培养阳性率也高达92.5%,但患者全血培养的结果阳性率仅为60%左右。此外,拔除术中从感染的电极导线,尤其电极导线顶端分离出的致病菌与临床感染明显相关,而且培养阳性率也高于标准血培养的阳性率,血培养的阳性结果对装置感染的诊断和治疗有双重作用。
1.2超声波碎裂降解新技术
  对感染囊袋致病菌的正确诊断十分关键,尽管拭子和组织血培养等经典技术还在应用,但目前已不是诊断的金标准。超声波碎裂降解技术是确定感染致病菌及无症状的细菌宿居现象的一种诊断新方法,该技术是将更换术、升级术、囊袋感染后取出的起搏器及ICD放入超声碎裂器内进行5min的降解处理,并收集流出的降解液体进行培养。
  已有研究探讨了该方法与传统血培养的敏感性,在一组68个起搏器、53个ICD的研究结果证实:①超声波碎裂技术的降解物培养检测法的阳性率高于传统法;②在无感染证据的患者中,38%的超声波降解液中发现了细菌生长,证实在无感染的囊袋中存在细菌宿居现象,而且检出比例较高,约占装置更换术的1/3。进一步随访证实,绝大多数病例在随访期无感染发生。另一项研究表明,这类患者随访期可能有7.5%的患者发生囊袋感染,而且感染的致病菌种与此前检出结果一致,这项长期随访研究的结果还提示,对于无感染囊袋的细菌宿居现象,应用延长围术期抗生素的应用时间(≥3天),不能预防囊袋感染的发生。
1.3超声心动图检查
  经胸超声心动图检查简单易行,可做为心律植入装置感染的诊断与随访的基础检查,但检测的敏感度低,初筛检查的阳性结果诊断意义大,而阴性结果不能排除电极导线存在感染及赘生物的诊断,此外,经胸超声心动图检查还能确定患者有无心包积液、有无心肌收缩功能异常等,这些与患者临床症状和预后的判断休戚相关。
  相比之下,经食管超声心动图对植入装置发生感染性心内膜炎诊断敏感性高,对右心和左心电极导线同时发生感染的诊断敏感性也较高,对继发性房室瓣膜感染、瓣周感染、对体积较小赘生物的检出敏感性都优于经胸超声心动图检查。除此,其还能显示上腔静脉内电极导线及局部组织,且比其他影像学检查的分辨率高。需要强调,阴性检查结果不能排除电极导线存在感染。
  检测电极导线附着物时需注意,电极导线上检测出的团块可以是感染性赘生物,也可能是血栓,两者的发生率分别为95%和5%,而超声心动图检查不能区分两者。这一现象能导致将电极导线上的血栓团块误诊为感染性心内膜炎的赘生物。因此,当患者没有其他感染征象,又无阳性血培养结果时,该团块有可能只是血栓团块。
1.4PET/CT在感染诊断中的应用
  囊袋感染的诊断要与囊袋浅表皮肤或切口感染相鉴别,要与囊袋血肿,囊袋生理性炎性反应进行鉴别。一旦发生囊袋感染的假阳性诊断时,将导致植入装置不必要的拔除,而且拔除术中可能发生一定的并发症,甚至严重的并发症。
  为提高感染诊断的精确性,近年来,影像学技术PET/CT已用于植入装置感染的诊断中。PET/CT技术应用正电子核素标记葡萄糖做为显影剂,检查时观察病灶对显影剂的摄取而推测其代谢情况。无代谢的组织为坏死组织,代谢活跃时为肿瘤组织等。过去,PET/CT影像技术主要用在肿瘤的诊断与分期,冠心病心梗患者存活心肌的评估,以及血管和假肢相关感染的诊断。近年的研究发现,正在感染的心肌或在感染赘生物部位,组织细胞的代谢活跃,与没有感染的心肌或血栓组织的代谢截然不同,凭借代谢情况的这种差异,有助于植入装置感染的诊断与鉴别诊断。检查时,当装置囊袋内或装置系统周围存在显影剂摄取活跃时为阳性,提示感染存在。
  研究表明,PET/CT能有效地鉴别植入装置的感染与植入术后(4~8周)正常的急性期反应,当疑似已感染患者的PET/CT结果阴性时,单独应用抗生素治疗的预后良好,起到感染可疑病例的危险分层作用。其还能区分囊袋的深部感染与囊袋的浅表皮肤感染,有助于囊袋感染时治疗策略的选择。
2  血行感染
   上述囊袋感染的诊断可简单称为“一阳三阴”,一阳是指囊袋感染阳性但感染仅局限在囊袋局部,而三个阴性则是无全身感染症状与相应指标,血培养阴性,超声心动图未检出赘生物(表1-3-2)。
   而上述的各种诊断手段:血培养、超声心动图检查、超声波碎裂降解技术、PET/CT检查都属于植入装置感染的各种诊断技术,其在囊袋感染诊断中也有一定的应用价值,例如囊袋感染的致病菌存在、种类、敏感的药物等,而这些技术在下述的血行感染和感染性心内膜炎诊断中有更大的应用价值。
  血行感染是指囊袋感染已发生血行播散,感染已从囊袋局部扩展到全身,此时,诊断可简单称为“两阳一阴”。两阳是指患者存在菌血症引起的全身症状与全身感染的相应指标,以及血培养结果阳性;一阴是指超声心动图未在电极导线上,房室瓣膜等心腔内检出感染的赘生物。
      表1-3-2 不同类型的感染时装置再植入的时机

3  感染性心内膜炎
   感染性心内膜炎是血行感染的更严重结果,诊断可归为三阳:①存在菌血症的全身症状及相关指标;②血培养阳性;③超声心动图检出赘生物。又进一步分成电极导线有赘生物及房室、腔内有赘生物两个亚型。就治疗而言,囊袋感染、血行感染、感染性心内膜炎三种类型的鉴别诊断意义不大,因为三者都要进行感染系统的拔除及抗生素治疗。但三种类型的诊断对随后装置再植入时机的选择有明显不同与影响,故不同类型的感染诊断有重要临床意义。
    2013/4/2 13:20:19     访问数:1902
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏