中国心血管疾病预防治疗及康复若干思考

作者:胡大一[1] 
单位:北京大学人民医院[1]
   早在多年前世界卫生组织就提出“医疗危机”的概念,其含义是国家的经济发展无法承担医疗费用的增加。近年来,我国的心血管医疗费用在以每年18.6%的速度增长,大大超出了国内生产总值(GDP)的增长速度,预示着我国面临医疗危机。解决医疗危机的根本出路,是重新明确医学的价值,建设健全“预防-规范化诊疗-康复”的社会-生物-心理医学模式和“防-治-管”的生命全程关爱体系,关注患者的全面身心健康。
1 落实心血管疾病预防全球心血管疾病预防所获得的瞩目成就以及全球心血管疾病不断加剧的流行趋势,使预防受到全球各国越来越多的重视,用以抗衡心血管疾病的流行。美国的心血管疾病预防经验值得我们学习,美国自20世纪40年代冠心病死亡率持续升高,从1960年代起政府重视预防,主抓控制胆固醇、降压和戒烟,到2000年冠心病死亡率平均下降了50%;根据Ford等的模型分析显示,在美国冠心病死亡率下降的贡献中,危险因素控制的贡献率最大,全人群胆固醇水平下降034 mmol/L、收缩压下降51mmHg(1mmHg=0133kPa)、吸烟率下降117%,对死亡率下降的贡献率分别为24%、20%和12%。但有2个例外,由于糖尿病和肥胖2个危险因素没有得到有效控制,患病率分别增加101%和442%,使冠心病死亡率分别增加了98%和78%。荷兰“北卡曙光”项目同样证明,改善饮食习惯和其他不良生活方式可显著降低居民的全因死亡率和冠心病死亡率。欧美国家的经验明确证实预防对改善心血管健康的重要价值。
   2010年美国心脏协会(AHA)提出“理想健康七要素”:包括不吸烟或戒烟1年以上、坚持有氧运动、坚持健康饮食、血压<120/80mmHg、血糖<61mmol/L、血胆固醇<52mmol/L和正常体重。研究显示,达到上述6个以上指标的个体比仅达到上述1个指标以下的个体全因死亡率降低51%,心血管死亡率降低76%,冠心病死亡率降低70%。提示以降低心血管危险因素为主的预防策略是降低心血管死亡率的最重要方法。 
   基于上述结果,2011年美国启动“百万心脏”计划(millionheartsinitiative):目的是在未来5年美国居民减少100万个新发心血管事件,每年降低卒中和心脏事件10%。该计划包括4项内容:高危患者服用阿司匹林、降血压、控制胆固醇和戒烟,简称ABCS,均是从预防角度控制心血管危险因素。
   继2011年世界卫生组织召开慢性非传染性疾病全球高级峰会后,2012年第65届世界卫生大会发布通过一项全球目标,即到2025年使全球慢性非传染性疾病导致的过早死亡率降低25%。为了配合世界卫生组织(WHO)提出的2025年全球目标,美国心脏学会、世界心脏联盟(WHF)、欧洲心脏网络和欧洲心脏学会(ESC)提出了如下具体行动:酒精摄入减少10%、饱和脂肪酸摄入减少15%、控制住肥胖率上升趋势、缺乏运动人数下降10%、高血压患病率下降25%、高胆固醇患病率下降20%、盐摄入量减少30%、吸烟率降低30%。这些措施均是通过减少危险因素的流行来控制慢性非传染性疾病(NCD)的流行,彰显预防的重要性。
   吸烟是心血管疾病的独立危险因素,并且也是患者惟一能够自我控制的致病因素。医生的职责除了劝诫患者戒烟外,通过促进政府立法避免二手烟的危害,可起到事半功倍的效果。一项荟萃分析纳入8项2008年前发表的“公共场所戒烟对心肌梗死患病率影响”的研究,包括意大利、爱尔兰、美国、加拿大等颁布戒烟令的国家和地区,结果显示,公共场所戒烟使各地区急性心肌梗死住院率下降19%。这些研究一致鼓励心血管医生要坚持不懈把戒烟指导融入日常临床工作中[2]。
2 规范医疗行为
   任何一项医疗卫生技术的研发与推广,首先要坚持公益性,目的是造福于患者,保护患者的利益,我们常常想的应该是患者最需要什么,而不是医生能做什么。规范使用技术是实现介入技术公益性的根本保证。哪些医院、医生准许从事介入技术?哪些患者应接受冠状动脉旁路移植手术?哪些患者应该接受冠状动脉介入治疗?哪些患者应该接受药物治疗,而无需非药物治疗?接受介入治疗的患者哪些应使用药物洗脱支架?哪些应首选裸金属支架?都应坚持循证,贯彻指南,规范医疗行为。由于药物涂层支架的血栓隐患,美国的药物支架使用已从原来总支架使用的90%下降至70%,一些欧州国家进一步降至50% ~60%,新加坡则对药物支架使用有明确限定。而在我国一些导管室药物支架使用率为100%。及时介入治疗可挽救急性心肌梗死患者的生命,而对多数稳定的冠心病患者介入治疗仅可缓解充分药物治疗后仍不能控制的心绞痛。
   血管重建技术是针对冠心病终末期的姑息疗法,解决冠心病的根本出路是预防。我们迫切需要建立救、管的完整体系,解决“病前不防,病后不管,得了急性心肌梗死救治还太晚”的局面。要实现介入技术的社会价值,就要破除单纯技术观点,而从队伍的文化建设与文化重构层面上认真思考,要认真改变过分相信依赖支架,忽视甚至不相信生活方式改变,不重视预防的现状。
    FREEDOM研究是2012年最重要的临床研究之一,该研究探讨糖尿病合并多支血管病变的再血管化治疗选择,结果显示冠脉搭桥术(CABG)优于经皮冠脉成形术手术(PCI)。这是目前为止全球惟一一个大规模随机对照研究,且在充分使用抗缺血药物治疗基础上,由NIH资助,没有利益冲突,结果可信度高。虽然既往也有一些类似研究证实CABG优于PCI,但都为注册研究资料,说服力偏低。FREEDOM研究是规范化治疗的典范。我国糖尿病患者数量大,多支血管病变多见,FREEDOM研究结果为我国规范治疗伴糖尿病的冠心病患者提供了依据[3]。
3 心脏康复亟待发展
   心脏康复指通过多方面多学科合作,采取综合干预手段,包括药物、运动、营养、心理和社会支持,改变患者的不良生活方式,帮助患者培养并保持健康的行为,控制心血管疾病的各种危险因素,使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态,延缓或逆转动脉粥样硬化进展,降低心血管疾病发病率和病死率,在延长患者寿命的同时提高患者的生活质量。心脏康复措施的落实,与二级预防密切相连。因此,现代心脏康复既包含康复(恢复和提高患者的功能能力),也包含预防(预防疾病再发和死亡)的双重含义,属于广义上的二级预防概念。 
   现代心脏康复的具体内容包括:(1)生活方式的改变,主要为指导患者戒烟、合理饮食、科学运动以及睡眠管理。(2)双心健康,即注重患者心脏功能康复和心理健康的恢复。(3)循证用药,即冠心病的康复必须建立在药物治疗的基础上。因此,根据指南循证规范用药是心脏康复的重要组成部分。(4)生活质量的评估。生活质量的评估也是心脏康复的组成部分。冠心病康复的目的是提高患者生活质量,使患者尽可能恢复到正常或者接近正常的生活质量。(5)职业康复。冠心病康复的最终目标是使患者回归家庭、回归社会。从心脏康复的具体内容可以看出,心脏康复与心血管疾病的二级预防息息相关,有共同的终极目标,做好心脏康复,也就做好了心血管疾病二级预防。
   循证药物时代的到来和冠心病介入治疗技术的发展,使冠心病的治疗手段得到了极大的进步,我国心肌梗死患者的死亡率明显下降,最新数据已初步看到心血管病死亡率的“拐点”。但在我国,导致冠心病的心血管危险因素流行趋势尚未得到有效控制,并且随着人口老龄化的快速进程,心血管疾病发病、致残、致死年龄提前,带病生存人数剧增,形成中国冠心病的“堰塞湖”现象。对这一大批高危患者群的管理,关系着大量家庭、社会医疗资源的投入,成熟生产力的工作回归。2010年《中国心血管病报告》显示,目前我国心血管疾病(冠心病、脑卒中、慢性心力衰竭和高血压)患病人数达23亿例,接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者数量也持续增加,2008年约182万例,比2007年增长26%,2011年高达34万例。面对众多的心血管病急性发病患者和数十万PCI术后患者,目前我国对冠心病的管理主要集中在发病后的抢救、药物治疗和血运重建手术,而发病前的预防以及发病后的康复(含二级预防)很少关注和投入,优先的医疗卫生资源用于反复住院、反复造影、支架、外科手术、心脏移植,导致卫生资源巨大浪费。大量发病后患者得不到进一步的医学指导,从而反复发病、反复住院,医疗开支不堪重负。不仅造成患者和家庭的痛苦,也给国家带来巨大的经济负担和劳动力损失。因此,心血管疾病预防在中国是未被满足的社会巨大需求。要满足这一需求,应对心血管病“堰塞湖”形式的挑战,须让心脏康复理念落地。
4 人文回归
   好医生要坚守三个不变:第一,患者利益至上的价值观不能改变。医生不能伤害患者利益。第二,医生追求的医学目的不能改变。医学的目的是促进健康,预防疾病。一位35岁患者得了心肌梗死,无论手术怎么成功,都是悲剧和遗憾。与其说是治疗的开始,不如说是医学的失败。第三,医生的责任不能改变。医生的责任是推动基本医疗服务公平可及,让人人享受医疗服务。 
  好医生同时要做到三个转变:(1)从针对疾病终末期的治疗转向疾病的预防;(2)从单纯的生物医学模式转向社会-心理-生物综合全面对患者的服务和关爱模式;(3)从经验医学模式转向循证价值医学模式。只有坚守三个不变,才能推动三个转变;实现三个转变,才能落实三个不变[4]。
   好医生一定要有同情心,有责任感。因为医生不只是研发技术、掌握技术、技术做得很精彩,更重要的是技术能不能到达等待甚至迫切需要治疗的患者,这就是医疗服务的可及性。这方面最经典的案例就是贫困山区先天性心脏病患儿的救治。一方面,先天性心脏病的救治技术发展突飞猛进,另一方面,我国大部分等待救治的先天性心脏病患者在贫困农村。一边的技术很精彩,一边的患者很无奈。当技术不可及,技术就没有价值。医生不光是学习、掌握、研发技术,更重要的是促进和推动那些成熟的、有证据的、可能实现价值的技术到达有需要的患者。所以我近些年热心于医生的志愿者行动,努力和红十字会、首都志愿联合会、慈善总会、春苗基金等慈善机构合作,积极与政府沟通,希望能够得到政府的支持。不但把技术带到地方和偏远地区,还要对基层医生进行培训,把技术留在地方和基层,留下不走的医疗队。
参考文献
[1] 胡大一,郭艺芳.中国心血管病领域30年回顾与展望[J].中国实用内科杂志,2011,31(11):824-826.
[2] 胡大一,丁荣晶.临床医生应该首先戒烟[J].中国实用内科杂志,2011,31(1):4-5.
[3] 韩雅玲,姚天明.心血管内科专业新进展及展望[J].解放军医学杂志,2010,35(4):355-359.
[4] 胡大一.心血管医学需要健康平衡发展[J].中国实用内科杂志,2011,31(5):325-326.

    2013/4/15 17:49:23     访问数:2903
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大家都在说       发表留言

2014/4/5 22:20:34
陈锐:谢谢
2014/2/19 15:44:09
许瑞琴:深受鼓舞。
2013/11/12 13:24:50
陈志君:谢谢胡教授!!!部分数据有些小差错(可能是标点符号造成的)
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