心脏性猝死高危人群的早期识别与风险评估

作者:王祖禄[1] 韩雅玲[1] 
单位:北部战区总医院[1]

   心脏性猝死(Sudden Cardiac Death,SCD)通常指急性症状发生1小时内,先有骤然发生的意识丧失,因心脏性原因导致的自然死亡。在全世界范围内,SCD是一项严重的公众健康问题。在美国,心源性猝死每年夺取18.4万~46.2万人的生命;在中国,每年SCD的发生人数约为54万,相当于每分钟有1人发生SCD。尽管美国心脏协会(AHA)提出了“生存链”的概念,开展了SCD的早期救治、早期心肺复苏、早期除颤和早期高级复苏,挽救了不少患者的生命,但这些患者在美国也仅有5%-10%能够到达医院,且最后存活率更低;而在我国,极少有人能够送到医院并最终幸存下来。因此,对SCD进行危险分层以早期识别猝死高危人群,并进行有效的干预以防止猝死事件发生十分必要。导致SCD的心律失常主要包括室性心动过速(室速)、心室颤动(室颤)和无脉性电活动,其中最主要的是室速、室颤等室性心律失常。在针对SCD的二级预防和一级预防的多项临床试验中,植入式心脏转复除颤器(ICD)较药物治疗能够显著降低SCD的死亡率。如何建立合适SCD危险分层工具进而筛选出高危人群进行一级和二级预防是心血管界长期关注的重点。SCD的危险分层工具主要包括以下几种:左室射血分数、临床危险因素、体表心电图和动态心电图指标、运动试验、基因检测、生化标志物、磁共振成像评估心脏疤痕负荷等。下面将针对这些危险分层工具进行介绍和讨论。
1 左室射血分数(LVEF)
   LVEF测量简便,易于在人群中推广,是目前检测左室收缩功能障碍的最常用指标。LVEF下降一直是心力衰竭患者死亡和发生SCD的危险因素,可独立预测SCD发生,既适用于缺血性心肌病,也适用于非缺血性心肌病( SCD-HeFT,DEFINITE试验)。LVEF≤40%是确定高危人群的临界阈值。然而,SCD常发生于LVEF尚可的患者中,表明LVEF识别SCD的敏感性有限。且常用的测定LVEF的方法存在一定误差,如核素2%-6%,心脏超声>10%等。
2 临床危险因素
   (1)结构性心脏病及其程度:SCD的病因主要有以下几类:冠心病、左室功能障碍、基因异常所致心脏病[主要有长QT间期综合征(LQTS)、肥厚性心肌病、Brugada综合征等],环境及其他因素所致等。冠心病心肌梗死和SCD关系密切,心梗患者SCD的发生率是正常人的4-6倍,75%SCD患者有急性和陈旧性心梗病史,新近指南均强调对于胸痛应及时诊治,可以明显降低冠心病心梗导致的SCD。心梗作为独立危险因素,使SCD年发生率增加5%;心梗后LVEF < 40%,伴有非持续性室速或可诱发,药物不可抑制室速的患者,SCD五年发生率为32%。肥厚性心肌病患者SCD发生率和心室肥厚程度密切相关,肥厚程度越重,SCD发生率越高,左室壁肥厚最大值超过30mm时SCD发生率是16-19mm人群的7倍。
   (2)晕厥和晕厥前兆:在缺血和非缺血心衰患者中,有晕厥病史的患者一年心脏性猝死的发生率为45%,而没有晕厥病史患者的发生率为12%(p<0.00001),表明晕厥是心衰患者心脏性猝死的独立危险因子。
   (3)临床多个危险因素综合:有多个研究评估临床危险因素指标在SCD危险分层中的作用,在MUSTT研究中,研究人员将心功能分级、心衰病史、与外科搭桥手术无关的非持续性室速、LVEF、年龄、左室传导异常、电生理检查中可诱发持续性室速、参与试验的住院患者和心房颤动作为危险分层指标。研究结果表明,相对于仅靠LVEF,评估临床危险因素能更好地对病人进行危险分层。在MADIT-IT中,研究人员建立SCD危险评分系统,指标包括心功能分级、年龄大于70岁、BUN大于26mg/dl、QRS>120ms、房颤,每1个危险因素记1分。ICD对于评分为0或非常高时均不能获益,但对于中等程度人群获益程度高。尽管根据临床指标进行危险分层有较大意义,但仍需进行更多的前瞻性研究加以验证。
3 心电图指标
   (1)QRS时限:QRS时限易于测量,曾作为危险分层工具。既往观察性研究发现,QRS时限延长预示LVEF降低患者预后不良。有研究显示,QRS时限≥120 ms与充血性心力衰竭全因死亡率增高和SCD独立相关。虽然既往研究显示QRS时限可用于识别SCD高危患者,但缺乏前瞻性研究证实。因此,目前暂不推荐应用该指标对充血性心力衰竭患者进行SCD危险分层。
   (2)QT间期和QT间期离散度:一些回顾性研究发现,心脏复极异常是SCD的危险因素,但QT间期对SCD的预测作用尚无定论。QT间期离散度指标准12导联体表心电图中最大QT间期与最小QT间期的差值。近来一些研究发现,QT离散度与预后并无关联,因此,根据现有数据,不宜应用QT间期、QT间期离散度或QT间期变异率进行SCD危险分层。
   (3)信号平均心电图(Signal Averaged ECG,SAECG):晚电位是发生于QRS波终末段的低幅电位,它可能来源于心脏疤痕组织并与缓慢传导区相关,可能参入形成结构性心脏病患者疤痕折返性室速的基质。大量数据显示,信号平均心电图(SAECG)异常可识别心肌梗死后SCD危险人群。既往研究显示,SAECG对心梗后SCD的阳性预测率为7%-40%,阴性预测率逾95%。鉴于SAECG具有良好的阴性预测价值,可借助该指标识别SCD低危人群。目前不推荐常规应用SAECG识别猝死高危人群。然而,对于非缺血性心脏病病人,SAECG作为危险分层工具的作用尚不明确。
   (4)短期心率变异性(Heart Rate Variability,HRV):HRV是指心率快慢随时间的变化。HRV减小提示心脏自主神经受损,恶性心律失常和心血管死亡发生风险增加。目前有关短期HRV异常与SCD关联性的数据有限,因此,尚不推荐应用该指标进行SCD危险分层。
4 动态心电图指标
   (1)室性期前收缩(VPB)和非持续性室速(NSVT):众多资料表明,VPB和NSVT与心肌梗死后心功能不全患者猝死有关,1999年ACC/AHA制定的《动态心电图指南》将对上述患者进行动态心电图检查列为Ⅱb类推荐。动态心电图检查对LVEF≤35%患者危险分层的作用尚不明确。然而,在LVEF为35%~40%的存在NSVT患者中,如在电生理检查中能诱发出室速,则可从ICD治疗中获益,因此理论上该类人群可能需要记录动态心电图以评价NSVT发生情况。心梗后LVEF尚可者通常为SCD低危人群,有数据提示,利用动态心电图进行危险因素分层评估无法使此类人群获益。对于非缺血性心脏病患者,多个临床研究的结果显示,VPB和NSVT对非缺血性心肌病猝死预测价值的结果不一致,目前尚不能推荐作为SCD危险分层指标。
   (2)长期心率变异性(HRV):应用动态心电图可通过时域、频域和功率谱分析方法定量检测长期HRV。大量数据表明长期HRV是总死亡率的预测因素,HRV下降,总死亡率增加。尽管理论上HRV异常、自主神经张力变化与心律失常有一定关联,但现有资料证实HRV仅为非心律失常性死亡的预测因素。
   (3)心率震荡(HRT):心率震荡是指在室性期前收缩发生后,窦性心率出现短期的波动现象,是自主神经对单次室性期前收缩的快速调节反应,它反映了窦房结的双向变时功能。越来越多的数据显示,心率震荡异常与死亡率增加有关。该指标的检测对期前收缩数量依赖性较小且无需同时监测血压,是一项较有潜力的危险分层指标,但尚需进一步研究以明确该指标指导SCD危险分层的敏感性和特异性。
5 运动试验和功能状态
   (1)运动耐力和心功能分级:既往研究表明心力衰竭是SCD的重要危险因素,慢性心力衰竭(CHF)患者心脏骤停的发生率是普通人群的6-9倍,在轻度到中度心衰中最常见的死亡原因是SCD,而传统药物治疗的心衰患者SCD发生率在31%-54%。尽管收缩功能不全的充血性心力衰竭患者易发生室性心律失常和SCD,然而随着心力衰竭加重,总死亡率增高,但死于可治性快速室性心律失常的患者比例下降,死于泵衰竭者比例增大。因此,心功能用于评估SCD危险分层的价值尚有待明确。有研究显示6分钟步行试验结果有助于心力衰竭患者危险分层,但由于影响因素较多,有待于进一步研究证实。
   (2)心率恢复:既往研究显示,运动后1分钟内心率恢复≤12次/分与总死亡率显著下降相关。运动后5分钟内出现频发或严重心室异位性心律失常与死亡风险相关。然而,这些新型指标尚不足以指导SCD危险分层。
   (3)T波电交替:T波电交替是指T波或U波形态、幅度和极性发生交替性改变,不伴有QRS波形态和心动周期的明显改变。T波电交替发生机制可能与心肌细胞复极不一致和心肌细胞离子通道功能障碍有关。既往研究显示,T波电交替是SCD的危险因素,可能有助于SCD危险分层,但共识认为尚待进一步研究以指导该指标应用于临床实践。此外,T波电交替联合其他危险分层指标对SCD的预测价值可能更大。
   (4)压力感受器反射敏感性(Baroreceptor Reflex Sensitivity,BRS):指RR间期与血压变化的相互适应,其机制是心血管系统的自主调节。既往研究显示,BRS下降与严重室性心律失常密切相关,可在LVEF基础上,提供额外的危险分层信息。虽然目前已有资料提示BRS有助于冠心病患者的SCD危险分层,但仍待进一步研究明确该指标应用于临床的价值。
6 基因测定
   离子通道疾病介导部分SCD的发生。部分SCD呈现家族聚集性表明遗传因素对于SCD的重要性。理解涉及SCD基因的类型和表型非常必要,遗传因素评分系统对于SCD预测有重要价值。掌握部分特定人群的基因轮廓而避免不恰当的治疗非常重要,而这些不恰当的治疗可以介导室速、室颤的发生。
7 血清学指标
   有资料显示血清脑钠肽(BNP)、C-反应蛋白(hsCRP/CRP)、白介素等指标可能有助于心力衰竭患者的SCD危险分层,但仍待进一步明确其价值。
8 磁共振成像检查(MRI)
   心脏MRI由于能够探测心脏疤痕而具有预测SCD发生的能力。特别是延迟增强MRI,能对多种结构性心脏病较精确地无创分析心脏疤痕负荷,也许能够取代LVEF成为最佳SCD危险分层工具,从而筛选出需要ICD防治的病人,但这需要更多的临床试验来验证。
   综上所述,准确地评估具体病人SCD风险是一个极大的挑战,这是由于导致SCD心律失常发生的电学和解剖学基质是动态变化的,而不是静态的。例如由于心功能或肾功能的改变、缺血事件的发生、药物或电解质紊乱所致的离子通道改变,导致SCD风险不断变化。因此通过测定某一固定时间点SCD的风险来评估其长期SCD的风险是不恰当或不真实的。目前,LVEF降低仍是心衰总体死亡率和SCD最强有力的预测因子,参考上述SCD危险分层指标可能有助于提高对SCD高危人群的早期识别,从而最大程度发挥SCD的最有效治疗—ICD的效力。
思考题
   (1) LVEF在SCD危险分层中的作用和局限性?
   (2)无创技术对心脏性猝死危险分层的价值?


    2013/4/23 11:22:24     访问数:2990
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大家都在说       发表留言

2013/5/13 9:24:03
李汉东:目前还没有准确预测SCD的可靠指标,应加强研究及早惠及病人。
2013/5/7 11:43:21
贾晓刚:学习了,多谢!
2013/5/3 19:47:19
阮俊:学习了,谢谢。
2013/5/2 9:45:45
覃显武:谢谢提供!
2013/5/2 9:41:36
覃显武:很好的资料,已学习!
2013/5/1 15:34:41
胡承志:很有帮助
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