抗心律失常药物在心脏性猝死的预防中有何价值?

作者:张海澄[1] 
单位:北京大学人民医院[1]
   猝死、心力衰竭与心房颤动(房颤)是本世纪心血管领域面临的三大挑战。研究表明,约75% ~ 80% 心脏性猝死(SCD)的患者患有冠心病。其它导致SCD 的疾病还包括肥厚型心肌病、扩张型心肌病、致心律失常性右心室心肌病、先天性心脏病及遗传性心电疾病如长QT综合征、短QT 综合征、Brugada 综合征和儿茶酚胺敏感性室性心动过速等。心力衰竭也是猝死的重要因素,不论是缺血性还是非缺血性心肌病,心力衰竭患者4 年死亡率高达50%,猝死占病死人数的23% ~ 51%。75% 以上的SCD与心律失常有关,其中快速心律失常约占83%,缓慢性心律失常约占17%。

  尽管对于猝死的高危患者,应用植入式心律转复除颤器(ICD)进行一级预防和二级预防已经得到共识并写入指南,但应清醒地认识到,在我国现阶段,ICD 仍是一种昂贵的器械,有一定的并发症,需定期更换,且存在不适当放电的困扰。因此,对于大多数的患者,药物治疗仍是主流,即便在已经植入ICD 的患者中,药物治疗仍很重要。

1 β阻滞剂

  无论是缺血性心脏病,还是非缺血性心脏病,伴或不伴左心室功能不全,对于经筛选确定为猝死高危患者进行一级预防,抑或是对于发生过猝死或恶性室性心律失常而幸存的患者进行二级预防,除非有绝对禁忌证,均应终生服用Ⅱ类抗心律失常药物,即β阻滞剂。β阻滞剂最根本的作用机制是阻断交感神经、减少儿茶酚胺对心脏的毒性作用,有效抑制交感神经兴奋所致的心律失常。MERIT-HF、CIBIS-Ⅰ、CIBIS-Ⅱ、CAPRICON、COMET等多项研究证实,β阻滞剂可使心力衰竭患者的猝死率明显下降(可达47%),而无心力衰竭患者仅下降13%。迄今为止,β阻滞剂仍是唯一证实可明显降低心肌梗死后和慢性心力衰竭患者的猝死和总死亡率的药物。

2 胺碘酮

  CAST和CAST- Ⅱ研究之后,Ⅰ类抗心律失常药物已经退出了心力衰竭患者心律失常治疗的舞台,而Ⅲ类药物尤其是胺碘酮一跃成为心力衰竭合并心律失常治疗的主力军,尽管有可能导致甲状腺功能障碍和肺纤维化等不良反应。GESICA 研究入选美国纽约心脏协会(NYHA)心功能分级Ⅱ~Ⅲ级、左心室射血分数(LVEF)≤ 35%、有非持续性室性心动过速的患者516 例,在常规心力衰竭治疗的基础上,随机分组接受胺碘酮或安慰剂治疗。胺碘酮使总死亡率降低28%(P =0.024),使死亡或住院的联合终点减少31%(P =0.024)。CHF STAT试验入选674 例NYHA 心功能Ⅲ~Ⅳ级的心力衰竭患者,LVEF ≤ 40%,随机分为安慰剂组和胺碘酮组,平均随访45 个月后发现,两组间的全因死亡、猝死均无明显差异,但在非缺血性心肌病患者中,胺碘酮可降低总死亡率。13 项试验的荟萃分析结果显示,胺碘酮使猝死率降低29%,总死亡率降低13%。在与ICD 比较的试验如DEFINITE、SCD-HeFT 等研究中,胺碘酮并未改善生存率,而ICD 组总死亡率显著减少。但对于植入ICD 的患者,胺碘酮可明显降低恶性心律失常发生率及除颤放电的频率。

3 其他三类药物

  SWORD 研究入选急性心肌梗死后伴发左心室功能障碍(LVEF ≤ 40%)的患者3121 例,在所有研究亚组中,D- 索他洛尔组的死亡率均高于安慰剂组。DIAMOND-CHF 研究表明,多非利特(dofetilide)对总死亡率和心律失常死亡率均为中性影响。对于心肌梗死后合并左心功能不全的患者,阿齐利特(azimilide)对总死亡率和SCD 发生率无影响,而尖端扭转型室性心动过速(TdP)的发生率相对较高。曾被寄予厚望的决奈达隆,现有研究也不支持其用于中重度心力衰竭。在PALLAS 研究中,决奈达隆组因心血管事件(含猝死和死亡)高于安慰剂组,试验也因而提前终止。加之欧洲上市后陆续报道的不良反应(包括肺纤维化、两例肝移植等),使这颗新星再次黯然失色。

  总之,抗心律失常药物治疗仍是SCD 高危患者预防猝死和恶性室性心律失常的基石,但在充分合理的药物治疗基础上,还应考虑ICD、心脏再同步化治疗除颤器等非药物治疗进一步降低死亡率的获益。对于部分室性心动过速患者还可考虑三维电解剖标测指导下的导管消融术。此外,也应考虑近年研究表明可能有助于减少心律失常的上游治疗,包括血管紧张素转换酶抑制剂/ 血管紧张素受体拮抗剂、螺内酯、他汀类、n-3 多不饱和脂肪酸(n-3 PUFA)等药物。当然,最根本的治疗必须包括针对病因的治疗,比如再灌注治疗、室壁瘤切除/ 左心室减容术等以及针对病因的药物治疗。

    2013/4/24 17:39:09     访问数:1007
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2013/4/27 20:00:04
袁丕业:很好,对基层医生很实用。
2013/4/25 22:41:07
胡玉龙:不错的文章!
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