发病超过12h的STEMI患者是否应行直接PCI?

作者:李为民[1] 李天开[2] 
单位:哈尔滨医科大学附属第一医院[1]
哈尔滨医科大学第一附属医院[2]
   急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)患者如尽早开通梗死相关血管可显著降低死亡率,改善预后。目前,对STEMI 患者发病时间12 h 内进行再灌注治疗的临床获益已得到多数指南或共识的充分肯定。然而,由于部分患者地处偏远,对冠心病认识不足等原因,仍然有8.5% ~40% 的STEMI 患者就诊较晚,不能在症状发作后12 h内及时接受再灌注治疗。而对于这部分“迟到”患者行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)治疗能否获益目前仍存在较多争议。

  首先,“12 h”这一时间界限主要来自于溶栓时代的研究结果,而PCI 的优势显然多于溶栓治疗;相关动物实验的STEMI 模型通常完全阻断冠状动脉,而人体内自然急性心梗过程不一定导致冠状动脉的完全闭塞,可能仍有少量前向血流和侧支循环保留了部分存活心肌,如能及时供应充足血流,可使这部分心肌恢复功能。此外,Braunwald 的“延迟开通假说”指出,即使对STEMI 患者延迟(>12 h)开通罪犯血管,仍可减少随后出现的左室重构和心肌电活动不稳定性,减少心力衰竭和心律失常等不良事件的发生。

  临床医生在处理STEMI 患者时,应首先确定心肌缺血的严重程度,根据2011 年美国心脏病学会(ACC)/ 美国心脏协会(AHA)/ 美国心血管造影和介入联合会(SCAI)发布的PCI指南,对于就诊时间>12 h 的患者,无论是否接受过溶栓治疗,如出现严重心力衰竭或心源性休克(Ⅰ /B),溶栓失败或有罪犯血管再次闭塞的临床证据;心肌梗死后无创检查中显示仍有心肌缺血者应及时行PCI 治疗。而对于急性心肌梗死超过24 h 的完全闭塞病变,如患者无临床症状和缺血证据,血流动力学稳定,则不建议行PCI(Ⅲ /B)。就诊时间在12 ~ 24 h,无心绞痛症状,血流动力学稳定的STEMI 患者,是否应行PCI 目前争议较多,临床医生应综合分析,尽可能挽救冬眠、顿抑心肌,改善患者预后。可根据患者的自身情况进行风险评估,评估因素有:梗死后是否出现过左室射血分数(LVEF)<40% ;梗死区域是否还有部分存活心肌[检测方法:心脏正电子断层扫描(PET)、增强核磁共振成像(MRI)等];梗死后心肌是否仍有潜在的缺血证据(检测方法:运动负荷试验)等。在临床实践中应根据不同情况评估STEMI 患者,如果仍有挽救存活心肌、改善预后的价值,即使患者就诊时间已超过12 h,仍应果断、及时地行PCI 开通罪犯血管,避免延误宝贵治疗时机。

    2013/4/26 16:41:43     访问数:1058
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