如何处理STEMI患者的非梗死相关血管病变?

作者:荆全民[1] 田兵[1] 
单位:北部战区总医院[1]
   在急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)患者中,非梗死相关血管(IRA)存在严重狭窄病变的几率为40% ~ 65%。STEMI 治疗的关键是及时开通IRA,由于急性期面临着诸多问题,一般暂不进行非IRA 的同台经皮冠状动脉介入治疗(PCI),通常在急诊PCI 术后病情稳定后施行择期PCI。

  然而,急诊PCI 时造影发现与罪犯血管无关的其他冠状动脉严重狭窄,采取何种干预策略一直存在争议。既往研究中,对急性心肌梗死(AMI)患者进行平均29.7 个月的随访后发现,非完全血运重建组病死率和主要心脏不良事件的发生率明显高于完全血运重建组,提示对于多支病变患者应进行完全血运重建。但如果同时开通非IRA,则可能发生慢血流现象等,造成致命性的结果。因此,对于非IRA 的严重狭窄病变,除非合并严重心律失常或血流动力学不稳定,而且应用主动脉内球囊反搏(IABP)无明显改善的STEMI 患者,对非IRA 的积极血运重建能明显改善症状及预后。否则,即使非IRA 90% 以上严重狭窄,也不建议同台完成介入治疗,其风险将大于获益。

  2009 年ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ ASNC 发布的冠状动脉血运重建适用标准(Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization)建议:STEMI 伴多支冠状动脉病变的患者急诊PCI 处理罪犯血管后,对有再发心肌缺血症状或无创性负荷检查提示为高危的患者,进行PCI 处理1 支或多支病变血管是合适的;对于无症状、无心力衰竭、左心室射血分数(LVEF)正常、无再发或可诱发的心肌缺血证据、无恶性室性心律失常的患者,非IRA 血运重建是不合适的。PROSPECTIVE 研究表明,在解决罪犯血管同时应对非罪犯血管进行血管内超声(IVUS)检查,从而评价斑块性质,再决定是否进行下一步介入治疗方案,有利于临床上早期发现具有易损特质的斑块。

  因此,我们建议,STEMI 伴多支血管病变的患者急诊PCI 处理IRA 后,对无血流动力学障碍的患者建议择期处理非IRA ,并且应根据有无心肌缺血症状及无创检查评分,对高危患者在不增加死亡风险的情况下,住院期间积极行择期PCI处理非IRA.即使不能达到解剖学上完全血运重建,也应尽量达到解剖学部分血运重建或功能性血运重建。我们可以用一个模式图(图1)来展示处理策略。

    2013/4/26 16:57:55     访问数:1503
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