冠状动脉CT成像在急性冠脉综合征早期诊断与鉴别诊断中有何价值?

   近年来,随着计算机断层扫描(CT)成像的软硬件技术不断发展,多排螺旋CT、双源CT相继问世,冠状动脉CT成像(CTA)技术在临床工作中得以广泛应用,开启了冠心病无创性检查的新纪元。

  急性冠脉综合征(ACS)是急诊室的常见急症,具有较高的发病率和死亡率。然而,以急性胸痛为主要症状的可疑ACS患者在急诊的早期识别中诊断过度与诊断不足现象并存。CHEPER研究结果显示,因胸痛到急诊室就诊的患者中约30%~50%住院进一步观察治疗,而其中最终诊断为ACS的患者仅占15%~25%;同时,ACS在急诊室的漏诊率高达2.5%。因此,早期识别并及时治疗ACS患者对改善预后至关重要。

1 CTA在可疑ACS患者早期诊断中的价值

  临床上出现典型胸痛,伴有心肌标志物升高和(或)典型的心电图改变,高度怀疑ACS的患者较易识别。但是,对具有冠心病危险因素且出现胸痛症状,而心电图改变不明显,也无心肌标志物升高的患者早期诊断存在一定的难度。临床上对这些中危患者,一般采取12~24 h或更长时间的症状、心电图及心肌标志物的持续监测,以便明确诊断。必要时尚可通过运动试验和(或)运动核素心肌灌注显像来协助诊断,但这些检测方法对可疑ACS患者存在一定风险,其敏感性及特异性亦不十分理想,并且患者滞留急诊室时间延长、医疗费用增加。近年来,冠状动脉CTA检测因其良好的敏感性、特异性,除了用于可疑冠心病的筛查以外,逐渐引入对可疑ACS患者的早期诊断中。2007年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)制定的不稳定型心绞痛(UA)/非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)指南推荐,对未确诊冠心病的低到中度危险分层的可疑ACS胸痛患者使用冠状动脉CTA检查。

1.1 冠状动脉CTA对冠状动脉狭窄程度的判断 冠状动脉CTA与诊断冠心病的金标准冠状动脉造影(CAG)检查相比较的一系列研究表明,冠状动脉CTA对诊断冠状动脉管腔狭窄的灵敏度(91%~99%)及特异性(74%~96%)均很高。值得注意的是,冠状动脉CTA的平均阴性预测值高达97%,提示冠状动脉CTA是一种可信赖的排除工具。新近完成的一项针对急诊科可疑ACS患者的冠状动脉CTA与标准急诊评估策略选择的评价研究,结果提示,冠状动脉CTA可以缩短诊断时间,减少住院时间,同时增加急诊直接出院率,两组MACE事件发生率均较低。因此。应用冠状动脉CTA对可疑ACS进行早期诊断是一种有效方法。

1.2 CTA对冠状动脉斑块性质判断 冠心病发生、发展和转归过程中,冠状动脉斑块性质较其导致的管腔狭窄程度更有决定意义。冠状动脉“易损”斑块破裂并诱发血栓形成是发生ACS的关键机制,这也是导致冠心病患者死亡的主要原因。与IVUS的对照研究表明,冠状动脉CTA对于诊断软斑块的灵敏度为91%,特异度为100%,重构指数与IVUS测定的重构指数高度相关(r =0.86)。随着CT技术的不断发展,尤其是64排CT进入临床后,冠状动脉CTA可以直接检测到ACS的早期血管内变化,包括斑块体积显著增大,血管正性重构,管腔内的低密度斑块以及点状钙化,有时可见到血栓或斑块破裂。CTA可初步用于评价冠状动脉斑块的形态学特征,为无创检测有破裂倾向的冠状动脉易损斑块带来希望。但受限于空间分辨率及软组织对比分辨率的不足,CTA对于冠状动脉斑块的定性诊断目前仍需进一步评价。

1.3 CTA对心肌灌注及活性评价 随着双能CT、320排CT应用于临床,冠状动脉CTA除了可以对冠状动脉形态进行分析,还可以提供有关心肌灌注及活性等方面的信息,真正实现“一站式”检查。但是,“一站式”CT检查在提供冠状动脉形态及心肌灌注、活性信息的同时,其扫描剂量也不容忽视。目前,CT的心肌灌注、活性扫描目前仍处于临床科研工作阶段,尚不能全面在日常工作中开展。

2 CTA在可疑ACS患者鉴别诊断中的应用

  以急性胸痛为表现的疾病常需要与ACS 相鉴别,特别是同样危及生命的肺栓塞(PE)和主动脉夹层(AD)。这三种疾病都以胸痛为主要症状,临床表现均无明显特异性,合称为“胸痛三联症”,如不能及时诊断治疗,致死率都很高。对于不典型的患者,一般无创性检查不能明确诊断,而冠状动脉CTA 可以解决这个问题。冠状动脉CTA 扫描了整个胸廓的下2/3 部分,除了主动脉弓之外的所有胸廓内动脉和所有的肺动脉都在这一区域内,一次注射对比剂同时显示肺动脉、主动脉和冠状动脉,一次扫描就可以明确诊断,避免了多次检查延误最佳治疗时机,节约了医疗资源。此外,对于观察野内的非血管源性心脏和肺疾病或纵膈疾病所致的胸痛,冠状动脉CTA 也有较好的鉴别诊断意义。

3 冠状动脉CTA的局限性

  尽管冠状动脉CTA对冠状动脉血管病变具有很好的敏感性和特异性,但其仍然存在一些局限性:①冠状动脉钙化斑块影响对管腔狭窄程度的判断。高密度钙化斑块造成的部分容积效应影响管腔的显示,从而影响对狭窄程度的判断。②冠状动脉CTA对闭塞血管及侧支循环建立情况的显示存在诊断不足。受患者心功能、射血分数、对比剂流速、扫描触发时间选择等多种因素的影响,与CAG比较,对闭塞血管及侧支循环情况观察不满意。③在心律不齐或心率过快的情况下,会造成图像伪影,影响判断。④对于已经置入冠状动脉支架的患者,由于受冠状动脉内支架金属结构的影响,CTA影像受到影响。⑤冠状动脉CTA带来的X射线电离辐射增加。

  综上所述,CTA是一种具有广泛使用范围评价冠状动脉的无创检查方法。对于有症状的疑似冠心病患者,特别是急性胸痛患者,冠状动脉CTA是一项非常有用的检查,因为它不仅可以直接对导致胸痛的病因明确诊断,而且能了解冠状动脉管腔狭窄程度,并对粥样斑块成分进行分析,同时缩短了诊断的时间,减少住院时间和费用,对于ACS患者的筛选和及时救治起到很大的作用。

    2013/4/27 10:58:04     访问数:1159
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2013/4/29 6:51:44
马建平:茅塞顿开、获益匪浅、豁然开朗。
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