冠状动脉CTA在临床中应用的评价

作者:杨萍[1] 
单位:吉林大学中日联谊医院[1]

自从1995年Moshage WE等报道了应用造影剂增强性计算机断层X线照相技术获取无创冠状动脉造影相片以来,冠脉CTA技术经历了飞跃的发展,2002年16排CT的应用使冠脉CTA技术趋于成形,2004年64排CT的出现将冠脉CTA技术大为提高,目前Pilips公司256排CT、西门子公司双源128排CT以及日本东芝公司的320排CT的相继推出,更大的推动了冠脉CTA技术的发展,使冠脉CT成像越来越简便清晰,并降低了放射线的摄入量,减轻对病人的X线损害,冠状动脉CTA是无创检查,风险及费用较低,易于被患者接受,在冠心病的诊断中应用越来越广泛。但要取得好的成像结果,要注意选择好病人并做好检查前准备工作。

冠脉CTA技术主要是静脉途径全身应用造影剂后,在特定时相内获取心脏断层X线图像,进行图像重建完成,冠脉CTA影像的质量主要与下列因素有关:①心率:心率偏快时,冠脉成像效果较差,一般情况下检查前应该将患者心率控制于60次/分,尽管CT技术的不断提高,心率仍要控制在70次/分以下;②心律:心律不齐时将明显影响摄取图像质量,如早搏、心房颤动、严重窦性心律不齐等;③造影剂用量及速度:造影剂量较少时或静脉注射速度较慢时,造影剂充盈浓度不足,导致所摄取图像质量较差;④冠脉痉挛:由于患者情绪紧张或其他原因导致冠状动脉痉挛,将影响成像质量及诊断的准确率;⑤呼吸运动、身体移位等均可影响成像质量,所以在检查的过程中,需要控制呼吸运动并制动。

为了提高图像质量及诊断的准确率,在进行冠脉CTA检查前需要进行一些必要的准备。首先,患者心率应控制在60-70次/分之间,维持窦性心律,通常心率较快时,可应用心得安、倍他乐克等β受体阻滞剂控制心室率在60-70次/分左右,一些研究表明,在不存在β受体阻滞剂禁忌症的情况下,推荐应用β受体阻滞剂。其次,保证患者意识清醒,能配合检查,在进行心脏扫描的过程中,需要控制呼吸运动及制动,提高影像质量,避免冠脉痉挛因素的影响,可予检查前给予应用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物。

目前对冠脉CTA诊断准确度的评价主要依据检出有意义狭窄的敏感性、特异性、阳性预测值及隐性预测值等指标进行分析。一项涉及2006年10月至2009年3月之间的28个实验研究系统回顾分析,对3674例的冠脉CTA检查结果分析发现,诊断阻塞性冠状动脉病变的敏感性为90.9%-100.0%,汇集敏感性为98.2%,特异性为45.5%-100.0%,汇集特异性为81.6%,阳性预测值为90.5%,阴性预测值为99.0%。但对于不同冠脉血管及血管片段之间,冠脉CTA检查结果敏感性和特异性之间存在一定的差异,右冠状动脉CTA结果敏感性为89.5%-100.0%,特异性为72.2%-99.5%,阳性预测值为72.5%-94.4%,阴性预测值为95.1%-100.0%,右冠状动脉整体诊断准确度为90.9%-100.0%;而对于左主干准确度相对较高,整体诊断的准确度为90.9%-100.0%,前降支和回旋支诊断准确度相对较差(71.9%-99.0%/75.3%-99.0%),特异性较低(55.8%-92.7%/70.3%-91.5%)。总体来说,左冠状动脉主干CTA检查的准确度、敏感性和特异性一般较高一些。

Shaoxiong Zhang和David C. Levin等通过对31例冠状动脉至少1处钙化病变的患者进行研究,31例患者均进行了冠状动脉CTA和有创冠脉造影检查,二者结果对比发现,冠脉CTA可用于准确的预测中小血管闭塞病变,然而对于较大的冠状动脉钙化病变斑块,约2/3闭塞病变能准确预测,冠脉CTA结果与冠脉造影结果不一致时,通常是冠脉CTA影像过高估计了狭窄的程度。

有些人推测冠脉CTA可能取代其他冠心病无创影像学检查方法,如心肌灌注显像、运动平板试验等。一项针对SPECT(single photon emission computed tomography)、心肌灌注显像、运动平板试验对于心绞痛和心肌梗死诊断研究结果发现,SPECT诊断敏感性和特异性分别为63.0%-93.0%、10%-90%,运动平板试验诊断敏感性和特异性分别为42.0%-92.0%、41.0-88.0%,从结果数据来看,敏感性和特异性均低于冠脉CTA。因此,对于怀疑冠心病的患者,冠脉CTA诊断的准确度要明显高于心肌灌注显像、运动平板试验、SPECT等检查。
  

  冠脉CTA检查一定程度上能提供与冠脉造影相似的冠状动脉狭窄的解剖结构信息,并且由于其无创伤、风险低、费用较低,操作简单,不仅提供了冠脉血管狭窄的程度,管腔病变是向心性或偏心性狭窄,冠脉斑块的特点,尤其钙化病变诊断有较高的准确率,而且还提供了血管壁的影像特点,有助于评价血管功能。

研究结果表明,冠脉CTA有较高阴性预测值,对于低、中危冠心病患者,进行冠脉CTA检查对于这些患者排除冠状动脉狭窄具有较大的临床意义。冠脉CTA对CABG患者术后的复查具有较大价值,与自身冠脉相比,搭桥移植的血管管腔较粗,活动度小,运动速度较慢,多数研究报道冠脉CTA对桥血管的诊断具有较高的准确度。

总之,冠脉CTA在诊断冠脉血管方面具有较高的阴性预测值,在冠状动脉病变的诊断应用中具有较大的意义,尤其在筛选闭塞血管病变方面。随着CT技术的不断进步,冠脉CTA将应用的越来越广泛,但是冠脉CTA在评价病人血管重建方面无法取代有创的冠脉造影,尤其在血管造影术和血管成形术同时需要的时候,不过,病人临床上或经济上不适合行有创血管造影检查时,冠脉CTA不失是良好的的选择。


    2013/5/7 11:00:49     访问数:2489
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2013/6/13 16:26:57
李汉东:学习后认识有提高!对临床有帮助。
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