2012ESC房颤指南更新解读

心房颤动(AF)为最常见的持续性心律失常,在发达国家的总发病率为1.5%-2%,我国的患病率约为0.77%。房颤患者发生卒中的风险是正常人群的5倍,发生心衰的风险是正常人群的3倍,并增加死亡率和住院率。 2010年,ESC首次独立颁布房颤治疗指南。由于2年来一系列临床研究的公布,为新的临床治疗提供了新的证据,2012年8月ESC适时对指南进行了更新,主要聚焦于五个方面:1)抗凝治疗;2)左心耳封堵术;3)房颤复律药物;4)房颤节律控制抗心律失常药物;5)房颤的导管消融 。

1  房颤的筛查

指南指出,在并发症出现之前,早期确诊房颤对预防卒中尤为重要,有数据表明,即使短阵的无症状性(静默性) 房颤也增加脑卒中的风险。指南推荐对于≥65 岁的患者进行房颤机会性筛查( opportunist screeing ),即通过扪诊发现脉搏不齐者,建议行心电图检查及时发现房颤(I B)。

2  抗凝治疗

2.1卒中和出血风险评估

指南强烈推荐在临床实践中,把关注点从发现卒中“高风险”的患者转移到明确卒中“真正低风险”的患者,如年龄<65岁的孤立性房颤患者,这部分患者勿需抗凝治疗。指南进一步强调采用CHA2DS2-VASc评分对非瓣膜性房颤患者进行更细致的卒中危险分层。传统的CHADS2评分,其中心力衰竭(C)、高血压(H)、年龄≥75岁(A)、糖尿病(D)各为1分,卒中(S)或短暂性脑缺血发作或血栓栓塞病史为2分,总分6分。CHA2DS2-VASc 评分在CHADS2评分的基础上将年龄≥75岁由1分改为2分,并增加了血管疾病(V)、年龄 65-74岁(A)和性别(女性)(Sc)三个危险因素,各为1分,总分增加到9分。采用CHA2DS2- VASc评分能更好辨别真正低风险的房颤患者。而对于具有卒中风险的患者,和 CHADS2评分一样甚至更好。 当开始抗血栓治疗时指南建议进行出血风险评估(I A)。推荐应用HAS-BLED评分来计算和评估出血风险,评分≥ 3分表示有出血高风险,需谨慎和定期检查随访(IIa A)。该评分的目的并不是让出血高危患者不接受抗凝治疗,而是努力纠正潜在的可逆的出血风险因素,如未控制的血压(H)、肝、肾功能异常(A)、预防卒中(S)、出血史易出血倾向(B)、使用华法林时INR不稳定(L)、年龄大于65岁(E)合用药物(阿司匹林、非甾体类消炎药等)(D)或酒精摄入过量等( IIa B)。

2.2新型口服抗凝剂(NOAC)

指南指出阿司匹林预防卒中的作用有限,并且有潜在危害,其主要出血(和颅内出血)的发生率与口服抗凝药物没有差别,尤其在老年患者。指南不再推荐卒中低危患者应用抗血小板治疗,抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷单用或联合)仅限于拒绝应用任何口服抗凝药物的患者(IIa B)。

目前临床上应用的新型口服抗凝剂包括两大类:直接凝血酶抑制剂(达比加群)和口服Xa因子抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班)。RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE 等大型临床研究已表明NOAC预防卒中的作用不劣于或优于华法林,且更安全、方便、耐受性较好,而严重出血(主要是颅内出血)风险更低。因此,指南提高了非瓣膜性AF患者新型口服抗凝剂预防卒中的推荐级别,与华法林相同,均为IA类。达比加群是唯一被推荐用于房颤复律前后抗凝的新型抗凝药物。

指南提出非瓣膜性房颤预防血栓栓塞的建议:对于CHA2DS2-VASc评分=0(例如年龄< 65岁的孤立性AF),没有危险因素的低风险患者,不建议使用抗血栓治疗(I B);对于CHA2DS2-VASc评分 ≥ 2的患者,若无禁忌症,推荐剂量调整的维生素K拮抗剂(VKA,INR 2-3)或NOAC (I A);对于CHA2DS2-VASc评分=1的患者,基于出血并发症的风险评估和患者的意愿,可考虑给予VKA或NOAC (IIa A);年龄< 65岁的女性孤立性AF患者(由于性别之故,CHA2DS2-VASc评分=1)属于低风险患者,不考虑抗血栓治疗(IIa B)。当AF患者不能使用剂量调整的VKA(因为难以将 INR调整在治疗目标范围或出现VKA的副作用或无法进行INR监测),推荐使用一种 NOACs(I B);基于临床净效益,大多数非瓣膜性房颤患者应优先考虑使用一种 NOACs而非剂量调整的VKA (IIa A)。

房颤抗凝药物的选择原则:见图1

2.3左心耳封堵术

左心耳以其独特的结构被认为是房颤患者血栓形成的主要部位,非瓣膜性房颤患者左房血栓90%以上存在于左心耳;即使恢复窦律,左心耳收缩顿抑,仍有可能形成血栓。外科手术切除或者封堵有可能减少脑卒中的发生。但有证据表明房颤患者发生脑卒中并不都是心源性的,左心耳也并不是左房血栓的唯一来源。目前仍没有明确的证据证明左心耳封堵/切除术的有效性和安全性,不能简单地替代口服抗凝剂降低卒中危险。

指南推荐对于长期口服抗凝剂有禁忌的高卒中风险的患者,可以考虑经皮介入性左心耳封堵术(Ⅱb B);对于行开放性心脏手术的患者,可以考虑手术切除左心耳(Ⅱb C)。

3  房颤复律药物

指南最重要的更新是推出房颤快速复律的新药--维纳卡兰(Vernakalant)。该药首次被明确写入指南,批准用于AF≤7天和心脏外科手术后AF≤3天的房颤快速复律。维纳卡兰是一种选择性心房离子通道混合性钠/钾通道阻滞剂,该药起效迅速,50%的患者用药90分钟内能快速复律,复律中位时间8-14分钟,无严重室性心律失常并发症,可用于合并轻中度器质性心脏病包括缺血性心脏病的AF患者,亦可用于轻度心功能不全患者。禁忌症:低血压(收缩压<100mmHg);明显心衰(NYHA心功能III-IV级);近期急性冠脉综合症(<30天);严重主动脉狭窄;QT 间期延长(未校正的QT间期>440ms)。LVEF≤35%的患者应避免使用维纳卡兰(因证据有限);对于 NYHA心功能Ⅰ-Ⅱ级血流动力学稳定的心衰患者应谨慎使用,因为可增加低血压和非持续性室性心律失常的风险。维纳卡兰对≥7天的房颤或房扑无效。

新发房颤复律的流程图:见图2

4  房颤的口服抗心律失常药物治疗

4.1房颤的上游治疗

近年发表的前瞻性安慰剂对照双盲试验,均未证实血管紧张素受体拮抗剂和不饱和脂肪酸在房颤上游治疗中的作用。对心脏复律后患者,为增加维持窦律的可能性,抗心律失常药物联合使用血管紧张素受体拮抗剂或者血管紧张素转酶抑制剂(ARB/ACEI)仍是合理的。


4.2抗心律失常药物的治疗原则:参看图3

指南重申抗心律失常药物只用于房颤反复发作的症状严重的患者。药物选择时,首先考虑安全性,安全性重于有效性。抗心律失常药物不应该用于永久性房颤患者的心率控制,除非适宜的心率控制药物无效。房颤抗心律失常药物治疗一般为长期治疗。近期Flec-SL试验显示,短期治疗(心脏复律后给予4周抗心律失常药物)较长期治疗(心脏复律后给予6个月抗心律失常药物)有轻微的劣势,但仍有效。对于某些选择性患者,例如有药物不良反应高风险或者房颤很少复发的患者,可以考虑在复律后给予短期(4周)抗心律失常药物治疗,有助于提高安全性(Ⅱb B)。


4.3决奈达隆(dronedarone)

2009年ATHENA等临床试验结果提示,对阵发性房颤和持续性房颤,决奈达隆可降低首次心血管住院率和心血管死亡率,虽然其抗颤作用弱于胺碘酮,但因为没有胺碘酮明显的心外副作用,该药曾被认为是一种可以改善房颤远期预后,具有良好应用前景的抗心律失常药物。但2011年PALLAS试验结论完全相反,该试验发现,对永久性房颤,决奈达隆增加心血管死亡率及脑卒中和心衰住院的风险。欧洲药品管理局(EMA)更新决奈达隆使用建议,限制其使用,指出其禁忌症是血流动力学不稳定,心力衰竭病史或左室功能不全。

指南对决奈达隆的重要更新是:永久性房颤患者不能使用决奈达隆(III B),决奈达隆仍推荐用于心脏复律后的阵发性或持续性房颤患者(ⅠA);中重度心衰患者不能使用,轻度心衰患者若有其他合适的选择,则应避免使用(2010版指南推荐稳定型NYHA心功能Ⅰ/Ⅱ级患者首选决奈达隆);取消使用决奈达隆进行房颤心率控制(2010版指南推荐除NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ级或不稳定性心力衰竭患者外,非永久性房颤患者可用决奈达隆控制心率)。

5  房颤的导管消融

多项随机和非随机研究表明,房颤导管消融在维持窦律,改善生活质量方面比抗心律失常药物更为有效。指南推荐对抗心律失常药物治疗无效的症状性阵发性房颤的患者行导管消融治疗,由2010版指南Ⅱa类推荐升级为Ⅰ类推荐。对于选择性有症状的阵发性房颤患者,综合考虑患者的选择、收益、风险,房颤导管消融可作为一线治疗,从而替代抗心律失常药物(Ⅱa B)。对无症状的房颤患者目前不建议行导管消融。

导管消融围术期应继续维生素K拮抗剂抗凝治疗,可预防血栓栓塞并发症,而新型口服抗凝剂尚缺乏有力证据。指南建议A2DS2-VASc评分≥2的患者,不论导管消融是否成功,术后均应长期进行维生素K拮抗剂抗凝治疗。

6  总结

综上所述,2012ESC房颤治疗指南更新主要包括以下内容:(1)积极筛查,早期发现房颤;(2)通过CHA2DS2-VASc评分精确辨识真正的卒中低危患者,平衡卒中/出血风险;年龄小于65岁的孤立性房颤患者无需抗凝治疗;抗栓治疗阿司匹林地位降低,由于阿司匹林或阿司匹林联用氯吡格雷疗效差,且出血风险高,故仅推荐用于拒绝接受口服OAC(华法林)的患者;新型口服抗凝药(NOACs)地位显著提升;CHA2DS2-VASc评分为1分时,可考虑OAC治疗,大于1分时推荐OAC治疗;达比加群、利伐沙班或阿哌沙班具有更佳的疗效与安全性,且服用方便,在多数患者中可考虑替代华法林;(3)对于轻微或无器质性心脏病患者,可静脉应用氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特或维那卡兰(vernakalant)进行药物转复;阵发性或持续性房颤患者可以使用决奈达隆进行节律控制,但对于永久性房颤或中重度心衰患者禁用决奈达隆;(4)导管消融的地位进一步升高。有症状的阵发房颤患者,经药物治疗后复发者,推荐进行导管消融治疗;阵发性房颤患者,若更愿意接受导管消融而非抗心律失常药物治疗时,可将导管消融作为一线治疗;进行导管消融治疗的房颤患者,不应中断华法林治疗。


图1:房颤抗凝治疗的原则

图2:初发房颤(新近发生的房颤)复律的原则

图3:治疗房颤选用药物的原则。CHD,冠心病;HF,心力衰竭;HHD,高血压性心脏病;LVH,左心室肥厚。


    2013/5/9 9:24:44     访问数:2380
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