对比剂肾病的预防与治疗

作者:王伟民[1] 
单位:北京大学人民医院[1]
  随着影像学技术和血管介入诊疗技术的迅速发展, 含碘对比剂的应用越来越广泛。对比剂肾病( CIN)是使用对比剂的严重并发症之一,一般人群发病率<2%, 在高危人群,如糖尿病肾病、慢性肾功能不全、心功能不全等,其发病率达20%~50%,CIN发生后可延长患者住院时间和增加医疗费用,并能增加患者住院期间病死率,并可能与远期不良事件的发生有关。
一、 对比剂肾病的定义
  CIN 诊断标准尚不统一,多采用的标准是应用含碘对比剂后2~3d内血清肌酐水平较基线水平升高≥25%或0.5mg/dl( 44.2μmol/L),并排除其他原因所导致的肾功能障碍。
二、对比剂肾病的危险因素
  CIN不可变危险因素包括:年龄(>70岁)、女性、糖尿病、肾功能不全、充血性心力衰竭、左心室射血分数减低、急性心肌梗死、心源性休克、肾移植。CIN可变危险因素: 对比剂用量、低血压、贫血和失血、脱水、低蛋白血症(血清总蛋白<60g/L)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、非甾类抗炎药( NSAIDs)、肾毒性抗生素等。
三、对比剂肾病的预防与处理
1、水化治疗
  水化治疗是目前普遍接受的预防CIN的措施。水化防治CIN 的可能机制是: 造影前静脉补液可以纠正亚临床脱水,造影后补液可以减轻造影剂引起的渗透性利尿,水化能对抗肾素-血管紧张素系统,减轻球管反馈,降低造影剂在血液中的浓度,从而减缓肾脏血管的收缩,增加尿量减轻肾小管的阻塞,减少肾脏缩血管物质的生成, 减轻肾脏髓质的缺血,而且还可以直接减轻造影剂对肾小管细胞的毒性。基于循证医学证据, 2006 年的美国CIN专家共识建议的水化治疗方案是于对比剂使用前12 h开始给予等渗晶体液静脉输注,速度是1~1.5ml/(kg·h),对比剂使用后持续水化6~24h。具体补液时间和速度需根据对比剂使用剂量和患者观察时间的长短来决定。对于合并心功能不全的患者,水化治疗可能存在容量负荷增加的风险,故在水化治疗时注意补液速度。
2、造影剂的选择
  目前临床应用的碘造影剂,其基本结构单元是含碘苯环。离子型造影剂水溶性差,其苯环结构中含有离子性的羧基及阳离子,而非离子型造影剂分子不含离子基团,因而具有亲水性,可溶于溶液中。高渗离子型造影剂如泛影葡胺,渗量浓度为1940mmol/L,远高于血浆渗量浓度(280~310mmol/L);低渗非离子造影剂如碘海醇,渗量浓度为844mmol/L,碘普罗胺渗量浓度为796mmol/L,也都明显高于血浆渗量浓度,故仍有一定肾毒性。在高危患者中(尤其有基线肾功能不全的) , 使用低渗性和等渗性造影剂均可降低发生CIN的危险性, 但等渗性造影剂更明显。目前研究表明, 造影剂的肾毒性, 除了与渗量浓度有关外, 还与其黏度有关。有研究认为,尽管均应用渗量浓度相似的低渗造影剂, 但应用碘海醇组的CIN发病率明显高于应用碘帕醇组, 其原因可能因为前者黏度要高于后者。因此, 临床上除了要关注各造影剂的渗量浓度外,还要选择黏度较低的造影剂,有助于减少造影剂的肾毒性。减少造影剂剂量可降低CIN的发生率。严格控制造影剂剂量是减少CIN的重要措施之一。
3、避免使用肾毒性药物
  部分药物可使发生CIN的危险性增加。建议造影前停用此类药物,如非甾体类抗炎药、环孢素和他克莫司、氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸的中草药等。
4、预防性药物
  目前已有多个药物用于预防CIN。有研究表明,他汀类药物可通过改善内皮功能等作用来减少CIN的发生。N-乙酰半胱氨酸和维生素C可以防止冠状动脉造影或介入的高风险患者发生造影剂肾病。近年研究证实茶碱、多巴胺、速尿等对CIN没有防治作用。

  CIN是临床的常见问题, 应该高度重视并给予积极的预防干预策略。目前认为有效的策略包括: 等渗盐水水化;尽量限制造影剂剂量;应用等渗或低渗造影剂;使用造影剂前数天停服肾毒性药物。关于药物预防CIN的发生仍需进一步研究。

    2013/5/13 9:14:50     访问数:1618
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2013/5/24 17:12:39
张永华:很好,学习了。
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