稳定性冠心病患者的危险评估与介入治疗指征

作者:向定成[1] [2] 阮云军[1] [2] 
单位:中国人民解放军南部战区总医院[1]
中国人民解放军南部战区总医院[2]
   慢性稳定性冠心病包括明确诊断的无心绞痛症状冠心病患者和稳定性心绞痛患者。明确诊断的冠心病指有明确的心肌梗死病史、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植(CABG)术后患者及冠状动脉造影或无创检查证实有冠状动脉粥样硬化或有确切心肌缺血证据的患者。稳定性心绞痛需要满足以下标准:近60天内心绞痛发作的频率、持续时间、诱因或缓解方式没有变化;无近期心肌损伤的证据。应该指出的是稳定是相对的概念,在某些情况下可以转化为不稳定,而临床稳定性心绞痛并不等于冠脉斑块是绝对稳定的。

一、 稳定性冠心病患者的危险评估
   稳定性冠心病的危险评估应根据临床评估、左心室功能、负荷试验及冠状动脉造影检查结果综合判断。

1.1 临床评估
   病史、症状、体格检查、心电图及实验室检查可为预后提供重要信息;心绞痛发作的次数和诱发心绞痛发作的活动量与冠状动脉病变程度相关,是主要的预后因子。有外周血管疾病、糖尿病者预后不良。心电图有陈旧性心肌梗死、完全性左束支传导阻滞(LBBB)、左室肥厚、二三度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞者,发生心血管事件的危险性也增高。

1.2 负荷试验
   负荷试验如出现以下情况预示为高危患者:运动早期(低负荷量)即出现阳性(ST段压低>lmm);运动诱发大范围心肌缺血;超声负荷试验静息时室壁运动异常而运动引发更严重的异常者;核素心肌灌注显像,静息或低负荷量即诱发出大范围心肌灌注缺损者。

1.3 左心室功能
   左心室功能是长期生存率的预测因子,LVEF<35%的患者年病死率>3%。合并三支血管病变的稳定性心绞痛男性患者,如心功能正常,5年存活率可达到93%;如心功能减退,则5年存活率仅为58%。

1.4 冠状动脉造影
   冠状动脉造影是预测预后的重要指标,无创检查提示高危的患者应进行冠状动脉造影。CASS注册登记资料显示,冠状动脉正常者12年的存活率为91%,单支病变者为74%、双支病变者为59%,三支病变者为50%,左主干病变预后不良。左前降支近端病变对存活率的影响也比较大,如采取血管重建治疗可以降低病死率。

二、稳定性冠心病的介入治疗指征
   稳定性冠心病的治疗方式包括药物治疗、介入手术或冠脉搭桥。其中药物治疗是基础。对于慢性稳定性冠心病患者,PCI治疗在改善症状、提高近期运动耐量具有明显的优势,但与单纯药物治疗比较,PCI+药物治疗能否改善患者远期生存率?降低远期MACE?减少心绞痛再入院?减少再次血管重建术需要?
   COURAGE研究是最大、随访时间最长一项针对药物联合PCI治疗和单纯药物治疗稳定性心绞痛的临床后果的研究;该研究随机入选2287例1999年以来始终存在缺血症状的慢性稳定性心绞痛患者,平均随访4.6年: PCI组1149例使用裸金属支架,药物组1138例。研究结果表明作为稳定性冠状动脉疾病患者的初始治疗策略,在最佳药物治疗(OMT)基础上加用PCI并不降低死亡、心肌梗死或其他主要心血管事件的发生危险;随访期间,PCI组的心绞痛发生率和血运重建率均低于药物治疗组,但是在随访5年时,两组间的无心绞痛患者比例没有明显差异;与OMT治疗比较,PCI + OMT作为稳定性CAD患者的首选治疗方案费用更高。该研究提示对于稳定性心绞痛,单纯规范化药物治疗是合适的治疗方案之一;PCI可作为初始治疗手段,能缓解症状、提高生活质量,但不能减少死亡、心梗、不良心血管事件。COURAGE自身存在不足之处:35000例患者,最终仅入选2287例,且多数为低危病人,选择性高;多数接受PCI者为不完全血运重建;没有使用药物支架;33%的患者由药物治疗转为了介入治疗。因此,该研究存在一定的局限性,尤其是在介入心脏病学发生了巨大进步的情况下,COURAGE研究的结果是否适合指导目前对稳定型心绞痛的治疗还有待新的循证医学证据。
   针对COURAGE研究提出的有关稳定型心绞痛病人PCI临床益处的争议,前瞻性、多中心和多国家的随机对照FAME II研究(稳定性冠心病患者中FFR指导的经皮冠脉介入手术联合药物治疗与单纯药物治疗的比较性研究)进一步阐明了这一问题,该研究的目的是比较血流储备分数(FFR)指导的PCI加理想的药物治疗(OMT)与单用OMT治疗的临床预后、安全性和费用效益比。研究开始于2010年5月,共包括欧洲和北美28个国家,纳入1220例稳定性冠心病患者,至少有一处有血流动力学意义的冠状动脉狭窄病变且FFR≤0.80,适合使用DES行PCI治疗,主要终点事件为24个月的MACE发生率,包括全因死亡、明确的MI和计划外的因需要紧急再次血运重建而住院,其他的终点事件包括费用效益比和功能状态。独立数据和安全监测委员会发现与单纯MT治疗相比,PCI+OMT治疗显著降低无计划再次入院以及紧急血运重建,试验于2012年1月被提前终止。2012年8月28日,ECS公布了FAME II研究结果:与单纯药物治疗(MT)相比,FFR指导下的PCI+优化OMT治疗组事件(包括死亡、心脏病发作或紧急血运重建)发生率低于单纯MT治疗组(4.3%对12.7%);两组间紧急血运重建率差异大,PCI+OMT组较单纯OMT组患者更少需要接受血运重建治疗,但二者在死亡率及AMI发生率方面并无显著性差异。该研究表明,对稳定型心绞痛患者,当心肌缺血明显(FFR≤0.80)时,PCI远期效果显著优于单纯药物治疗;而心肌缺血不显著(FFR>0.80)时,单纯药物治疗即可获得良好效果。该研究结果进一步确立了FFR的价值,对过去认为PCI不能改善稳定型心绞痛患者预后的结论提出了挑战,对稳定型心绞痛患者的治疗策略选择及预后改善将产生积极的作用。
   2008年的一项荟萃分析共入选17个随机临床试验:共7513例患者,PCI组3675例,药物组3838例,平均随访51个月,探讨PCI和药物治疗对稳定性心绞痛长期不良事件的影响。结果表明PCI组全因性死亡相对降低17%(p=0.263),心因性死亡相对降低29%(p>0.05),而非致死性心梗相对降低56%(p=0.003),提示PCI治疗可能改善稳定性冠心病患者的远期生存率;但仍强调规范化药物治疗的重要性。因为是荟萃分析,入选的医院较多,不同研究的定义标准及治疗不完全一致,得到的结论只能作为一种建议。纽约州立大学单中心真实世界的注册资料纳入2003-2008年9586例纽约地区稳定型心绞痛患者,经冠脉造影证实近端冠状动脉或主要分支至少狭窄70%,排除严重左主干病变和心绞痛分级Ⅳ级、恶性心律失常等患者,其中89%接受了PCI联合常规药物治疗。结果显示PCI联合常规药物治疗患者的远期死亡、心肌梗死和死亡或心肌梗死的风险显著低于单纯接受常规药物治疗的患者,该研究是临床随访观察及流行病学研究,入选患者更加高危,采用普通的常规药物治疗,未严格优化治疗,PCI比率高达90%,且主要应用药物洗脱支架,更接近现实情况。
   总之,目前仍缺乏有力的证据支持PCI或单纯药物治疗。2007年《中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》指出,以下情况可以考虑对稳定性心绞痛患者在药物治疗基础上进行血管重建:药物治疗不能成功控制症状使患者满意;无创检查提示较大面积心肌缺血风险;手术成功率高,而相关的并发症和死亡率在可接受范围内;与药物治疗相比患者倾向于选择血管重建,并且已向患者充分告知治疗可能出现的相关风险。2010欧洲心脏病学会(ESC)心肌血管重建指南指出稳定型心绞痛血管重建指征:左主干>50%或LAD近段>50%(I A);2或3支病变伴左室功能损害或证实存在大面积缺血(>10%)(I B);狭窄>50%伴限制性心绞痛,优化药物治疗无效(I A)。
 

    2013/5/14 9:22:55     访问数:1712
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