急危重冠心病的救治

作者:陈玉国[1] 王甲莉[1] 
单位:山东大学齐鲁医院[1]
1 急危重冠心病的认识
   如何界定为急危重冠心病,目前尚无统一标准。一般认为,急危重冠心病包涵两个方面:一是高危或和极高危急性冠脉综合征,冠脉病变常常严重,临床上表现为顽固性心绞痛、急性心肌梗死、心功能受损、血流动力学不稳定,或并发心脏瓣膜功能失调、电生理学不稳定、各种快速或慢性心律失常等;二是冠心病合并心脏以外器官的功能障碍或衰竭。
   总之,急危重冠心病涵盖了心脏中重症和重症中的心脏两种疾病状态,是临床医学的热点和难点,需要综合运用各种先进检测手段,制定个体化的救治策略,同时充分利用器械辅助支持措施,以达到科学救治、改善预后的目的。
2 急性冠脉综合征的危险分层及出血高危患者的检出
2.1 危险分层意义
  二分法危险分层(如正常或升高的肌钙蛋白,ECG正常或异常)难以细化、准确的评估病情。因而,各种评分系统应运而生,为冠心病(尤其ACS)患者提供比较客观的评估,筛选出高危患者,有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物),并能为预后提供信息。
2.2 目前常用的危险分层工具GRACE评分、TIMI评分 、SYNTAX评分、EuroSCORE评分、CRUSADE评分等。
2.2.1 GRACE评分
   GRACE危险评分基于GRACE研究制定,该危险评分包括年龄、心率、动脉收缩压、血肌酐、Killip分级、是否有已知心脏事件、心肌酶标志物、ST段变化等8项,每一指标赋有不同分值,得出最终分值,分值越高,危险性越大。GRACE是一很好的工具指导临床对ACS患者规范危险分层并指导治疗,但存在着计算繁琐、高估或低估ACS风险等缺点。
2.2.2心肌梗死溶栓疗法(TIMI) 评分
   TIMI评分最初用于预测不稳定性心绞痛和非STEMI近期内发生急性心血管事件的危险,7个预测指标(年龄>65岁;3个或3个以上动脉粥样硬化危险因素;已知有冠心病史;心电图的ST段改变>0.05 mV;近24 h内有2次或以上的心绞痛样胸痛发作;近7天内有口服阿司匹林史;心肌损伤标志物(cTnI或cTnT)升高)每个赋值1分。同GRACE评分,分值越高,危险性越大,但TIMI预测精准度不如GRACE评分。
2.2.3 SYNTAX 评分
   基于Syntax研究,此研究最早由 Ong等于2006年提出,其目的是为评估DES和CABG治疗复杂冠状动脉疾病的优劣,为临床选择最佳治疗方案提供循证医学依据。SYNTAX 评分是一种对冠状动脉病变复杂程度进行系统评分的工具,分数越高就代表病变越复杂,而复杂的病变往往预示着不良的预后,另外,依据评分科学选择不同血运重建的方法。
2.2.4 EuroSCORE评分
   EuroSCORE评分是一种外科手术前心脏危险评分方法,根据分值预测手术死亡率。该评分方  法建立于1995年,并用于心脏外科手术,近年来认为用于PCI手术的风险预测也有一定价值。
2.3 ACS出血高危患者的检出---CRUSADE评分
   ACS患者抗栓治疗是双刃剑。出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风,NSTE - ACS的急性期,严重出血发生率与死亡率同样高,预防出血与预防缺血事件同等重要,并且可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险,出血的风险分层应成为决策过程中的一部分。高龄、女性、低体重、肾功能不全、有出血病史、有创诊疗等是出血的高危因素。
   CRUSADE评分为基线出血风险的评价提供了新的量化工具。2011年ESC指南首次推荐将CRUSADE评分用于NSTE-ACS患者院内的出血风险评估。评分内容包括入院时的8个指标,即:性别、糖尿病史、既往血管疾病史、心率、收缩压、充血性心力衰竭的体征、基线血细胞比容和肌酐清除率。分为5个等级:极低危(计分≤ 20),低危(计分21-30),中危(计分31-40),高危(计分41-50)和极高危(计分>50)
2.4 理想的冠脉评分工具
   ACS对临床医师是一个巨大的挑战,其危险评分是临床治疗策略的基石。目前,各种评分方法侧重点不一,优缺点各异,无一种可堪“完美”二字。需要不断完善危险分层评分方法,为临床救治策略的选择提供依据,而这正是创新的不竭动力。
   未来,新型的评分工具需要在冠脉功能学的评估、病变严重程度的体现、斑块性质以及评分系统准确性与简便性之间的平衡方面取得突破。一个理想的评分工具不仅能判断预后,更能改变预后、改变未来。
2.5 抗栓治疗的监测
   在指南推荐的原则下,科学合理的个体化应用抗栓方案。为了监测抗血小板药物的疗效,可以应用流式细胞仪、血栓弹力图等血小板功能监测方法,从而更好的指导临床科学用药。
3 综合影像学评价
   随着科学技术的迅猛发展,影像技术在冠心病的诊断、危险分层和治疗策略的制定中发挥越来越重要的作用。常用的影像学检查手段有冠状动脉造影、血管内超声(IVUS )、光学相干断层扫描(OCT)、冠脉CT、血管镜、心脏彩超、心肌灌注显像、心肌声学造影(MCE)等。前5种主要用于评价冠脉血管病变:如冠脉狭窄程度、斑块性质、易损性评估等,后3种用于评价心脏功能,心肌微循环,心肌缺血、存活状态等。
3.1 冠状动脉造影
   冠状动脉造影是评价冠脉病变最基本的方法,可直观的反应冠状动脉狭窄或阻塞性病变的程度、分布、某些粥样硬化病变的特征、侧支循环状态以及左心室整体和节段性运动功能等。冠状动脉造影被公认为诊断冠心病的“金标准,为介入和/或搭桥手术治疗的选择提供确切依据。
   但是,冠状动脉造影有创性,可能产生一定的并发症;并且目测法评价冠脉病变狭窄程度,准确性低,难以评价血管内斑块情况(斑块性质、钙化、脂质核等)。
3.2 IVUS
   IVUS是一种无创性的超声技术和有创性的导管技术结合的诊断方法,通过心导管将微型化的超声探头插入心血管腔内进行探测,再经电子成像系统显示心血管断面的形态和血流图形,提供血管横截面图像。IVUS不仅显示管腔的形态,还有管壁结构、斑块病变性质等信息,被认为是诊断冠心病的新的“金标准”。
   传统的灰阶IVUS图像上有时很难区分富含脂质斑块或是纤维斑块、斑块内出血或是血栓,因此IVUS在评价斑块组成上存在一定局限性。
3.3 OCT
   OCT,是另一种有创的血管腔内成像技术。与IVUS一样,OCT也是横断面血管成像方式,但分辨率高于IVUS。OCT可以观察到斑块表面的微细结构,包括斑块表面较小的纤维帽破裂、斑块表面的侵蚀性改变、斑块纤维帽中的巨噬细胞,同时精确测量斑块纤维帽的厚度,并且对钙化后的组织能清晰显像。
   OCT的局限性在于其组织穿透性低,当血管壁过度增厚时,难以清楚分辨血管外膜的结构,需阻断血流,左主干及近端病变的检查受到限制。
3.4 冠脉CT
   冠脉CT是一种无创性的检查手段,不仅对冠状动脉的狭窄病变进行定性和定量分析,而且可以清楚地显示管壁的斑块情况:软斑块、纤维斑块、钙化斑块一目了然,甚至可以看到明显的脂质核,斑块的偏心性,以及动脉是否重塑等这些在冠状动脉造影图像上无法显示的内容,提供的信息量远远超过了造影。
   但是严重管腔钙化导致x线衰减和伪影时,冠脉CT无法准确评估管腔狭窄的情况。
3.5 心脏超声
   二维超声心动图和Doppler超声心动图技术已普遍用于冠心病的诊断,通过左心室短轴/长轴位观察左心室整体和节段性室壁运动功能。超声心动图负荷试验对冠心病的早期诊断、存活心肌的监测以及心脏事件的预测等均有重要价值。
3.6 心肌灌注显像
   心肌灌注显像不仅可以精确地探测到特异性冠状动脉狭窄和心肌缺血的位置,还可以精确量化心肌缺血的范围和程度,捕获左室功能和心肌运动信息,在冠心病诊断、危险分层和预后评估方面具有重要的临床价值。
3.7 MCE
  MCE是近几年来发展起来的评价心肌组织微循环灌注的一种影像学新技术,其原理是利用特制的声学微气泡作为造影剂进行心肌灌注显像。该技术经过人们不断改进后,不仅能定量评价心肌血流量,还能分析室壁运动。
4 科学的救治策略
4.1 血运重建策略的选择
   冠心病患者血运重建策略的选择是非常复杂的问题,目前国内外相关指南的频繁更新也反映出这一研究领域处于活跃中。冠心病的治疗不是简单的建议就能解决,对每一个需要接受血运重建的患者应细评获益风险比,结合冠状动脉造影的结果、危险分层评分结果、有无严重并发症等进行综合判断,以改善患者的长期预后。
4.2 机械辅助装置的价值
4.2.1 体外膜肺氧合(ECMO)
   ECMO是血液从体内引到体外,经膜肺氧合再用泵将血灌入体内,替代或部分替代人的心、肺功能,支持生命以争取心、肺病变治愈及功能恢复的机会。
4.2.2 动脉内球囊反搏(IABP)
   IABP通过主动脉内舒张期增压而增加冠状动脉灌注的机械性循环辅助装置,现在越来越多地用于危重冠心病的治疗。IABP 更被作为进行冠脉造影和血管重建术前的一种有效支持和辅助措施,主要用来治疗内科心源性休克、顽固性心绞痛以及血液动力学不稳定的病人在行心导管、心血管造影检查前预防性应用。
4.2.3 杂交手术
   杂交手术具有比传统手术更小创伤,集中了介入治疗和外科小切口搭桥微创的优势,目前已成为心肌血运重建的选择之一。杂交手术需要打破心内、外科的壁垒,相互借鉴、共同提高。
4.2.4 优化药物治疗
   危重冠心病患者积极的药物治疗,包括纠正心衰、扩张血管、纠正酸碱失衡及电解质紊乱、抗感染、营养与支持治疗。
   对ACS患者,如何平衡抗栓治疗获益与出血风险尤为必要,新型抗凝药物比伐芦定由于其更低的出血风险,上市后受到临床医生的青睐。钙增敏剂左西孟旦的问世也为心衰患者带来福音。
   综上所述,急危重冠心病的救治需要依靠现代化医学的发展,充分利用各种检查措施和辅助装置,依据风险分层制定科学的治疗策略。然而,作为一个新兴的交叉学科,急危重冠心病学的发展道路上必然充满挑战和困难。只有勇于进取,不断思索,不懈努力才能不断强大自身,开创一片属于自己的天空。

    2013/5/24 18:47:38     访问数:3124
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大家都在说       发表留言

2013/6/12 22:37:51
李伟文:指导性很强,受益匪浅
2013/6/12 9:04:56
王维勇:拜读了
2013/6/9 22:09:53
白小平:变异性心绞痛可导致猝死,应该将其放到里边讲解。
2013/6/9 8:09:18
李汉东:危险分层评估方法不统一、不规范,也不够准确。应深入研究,提高敏感性和特异性,便与临床使用。
2013/6/7 14:49:53
崔随福:verygood
2013/6/7 11:00:08
付德华:非常感谢,受益匪浅
2013/6/6 15:44:07
谭秀岭:学习中
2013/6/5 15:38:27
胡兴良:very  good
2013/6/5 8:57:23
李建民:谢谢,希望在具体些。
2013/5/29 21:07:48
严国胜:很好,学习了。
2013/5/27 18:20:06
张永华:很好,学习了。
2013/5/25 14:14:28
陈志君:内容不错,已经学习,谢谢!!!
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