关注冠心病与周围血管病的诊治

作者:罗建方[1] 
单位:广东省人民医院[1]
   动脉粥样硬化是一种引起全身动脉血管损伤的缓慢进展的疾病,累及供应不同脏器的动脉血管。根据不同血管部位的受损程度不同,出现的症状和严重程度可能不一,有些患者可终身无症状,有些则可发生急性血管事件,表现为心绞痛、心肌梗死、脑卒中、急性下肢缺血、急性肾功能衰竭、急腹症、甚至猝死。这通常由于大动脉血栓形成,栓塞或闭塞。
   动脉粥样硬化是慢性、进展性疾病。在每个人的血管系统里,动脉粥样硬化都或隐匿或明显、或广泛或局限地发生并进展。病理学研究发现儿童的主动脉和冠状动脉就已经存在粥样硬化的病理改变。由于冠状动脉粥样硬化的早发特点与高风险性,更容易引起临床医生的关注。而周围动脉硬化临床表现形式多样、起病相对隐匿,早期往往没有得到充分的诊断和治疗。随着人口老龄化,临床上越来越多的冠心病患者合并出现了周围动脉粥样硬化疾病,影响冠心病患者的治疗方案和整体生活质量。另一方面,许多以周围动脉粥样硬化为首发症状的患者,往往因为没有充分意识到潜在的心血管风险而疏于预防,失去了治疗冠心病的最好时机。
   周围动脉疾病患者是冠心病患者的高发人群。1/3的周围动脉疾病患者患者有明显的冠状动脉病变。在最近的一项前瞻性调查中,390择期颈动脉支架术的患者,冠状动脉造影显示单支,两支,三支病变及左主干狭窄患者的发病率分别为17%,15%,22%,和7%。而在冠状动脉严重狭窄的患者中,只有39 %出现心脏症状。这意味着大多数颈动脉狭窄合并严重冠心病的患者都没有表现出冠心病的症状。下肢动脉疾病患者发生冠状动脉硬化的风险更高:在一项超过1000例患者的研究中,只有8%的患者血管造影结果正常。冠心病患者也常常合并下肢动脉疾病,不同的研究显示,在因为冠心病住院的患者中,根据ABI﹤0.90的标准可检测出下肢动脉疾病患病率25%-40%,然而只有<10% 的患者可以通过体格检查发现。
   冠心病事件是影响周动脉动脉疾病预后的重要因素。在诊断下肢动脉疾病之后一年内就有一半的患者死于心血管事件并发症。下肢动脉疾病患者的心血管死亡率是无下肢动脉疾病患者的3.7倍。在“心血管疾病趋势和决定因素监测(MONICA)” 研究中,下肢动脉疾病患者急性冠脉综合征 死亡率为18.8%。Edinburgh纳入了 1592 名 55-74岁的人群, 研究提示,间歇性跛行患者5年后的新发心绞痛(9.6%)和心血管死亡率(13.7%)远远高于因下肢缺血而行血运重建手术率(4.1%)与实际截瘫率(4.1%)。即使无症状的下肢动脉疾病患者,心血管事件及心血管死亡风险也都增高,相对风险分别为1.41和1.74。
   存在一处动脉粥样硬化性疾病的患者如果又发生另一血管床病变时,原发血管病变的症状复发率和出现并发症的危险性都升高。在纳入Framingham研究的828例心肌梗死的患者中,那些有卒中病史或者症状性下肢动脉疾病的患者心肌梗死复发风险增加了两倍。REACH 注册研究共入选了55,814例已确诊动脉粥样硬化性疾病(冠心病,下肢动脉疾病,或 脑血管疾病)和12,422例存在≥3个动脉粥样硬化性血栓危险因素。1年主要终点(心血管死亡,心肌梗死,卒中,或因动脉血栓事件入院)发生率在只具有危险因素患者,存在1处,2处和3处症状性病变的患者,分别为5.3%,12.6%, 21.1%, 和26.3%(每个趋势的P<0.001)。在随访第3年,单处症状性血管病变患者的终点事件发生率为25.5%,而多部位症状性血管病变患者为40.5%(P< 0.001)。
   在这样的背景下,2005年,美国心脏学院/美国心脏协会(ACC/AHA)首先颁布了《周围动脉疾病管理指南》; 随后,2011年,欧洲心脏病协会(ESC)也推出《ESC周围动脉疾病诊断与治疗指南》;同年,ACC/AHA还颁布了《周围动脉疾病指南更新》。欧美学术指南的密集推出,充分反映了各国心血管专业协会已经认识到了周围动脉疾病与冠状动脉疾病密切关联,肯定了心脏专科医生有责任对整体动脉系统予以全面的关注和治疗,规范了心血管专科医生的医疗行为,从而最大可能得优化了医疗资源的利用,最终维护了患者的利益。
   ESC指南专门论述了系统性动脉粥样硬化,即多部位动脉疾病的处理,特别指出:鉴于不同部位周围血管动脉硬化的共同病因,无论是否表现出临床症状,某一部位存在病变增加了其它部位出现病变的可能性。从临床角度来看,这样的发现提示医生应注意除当前部位病变之外其它部位也有存在动脉粥样硬化的可能。尤其在冠心病、脑血管疾病以及下肢血管疾病共患率较高的老年人群中更应注意。
   周围动脉疾病的流行特点与冠状动脉粥样硬化的流行特点相似。在我国现有医疗资源与卫生条件下,未来的数十年里,周围动脉疾病发病率仍将持续增长,多部位动脉疾病并存的临床情况也会越来越多,我们处理的病变也会越来越复杂。国内许多医疗中心都在冠状动脉粥样硬化性疾病的处理方面积累了丰富的经验,初步形成了通畅的临床路径和成熟的治疗方案。相比之下,周围动脉疾病并没有得到充分的诊断和获得足够的重视,很多患者没有得到全面的评估。少数心血管中心经过多年的实践,在周围血管疾病诊疗中积累了中国人群经验,有必要与同业人员分享经验,实现对全身动脉粥样硬化的综合管理,促进我国心血管专业的健康发展。

    2013/6/4 9:46:03     访问数:1667
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