老年心血管疾病运动康复研究进展

   我国社会经济的高速发展,人民健康水平大幅提高,全国人口老龄化比例已达8.87%,医疗水平的快速提升,挽救了老年心血管疾病患者,已造成带病人数剧增,改善其预后和生存质量,已成为重要的公共卫生问题。而心脏运动康复是以改善心脏储备功能、提高生活质量,最终改善患者预后为目的,因此本文着重探讨老年心血管疾病运动康复进展。
一、 运动康复改善老年心血管病患者生活质量
   心脏康复因调动患者的主观能动性,通过运动和行为调整,减少危险因素(控制血脂、血压、肥胖、血糖和戒烟),延缓疾病进展,是一项以人为本,培养、改善人类能力的有益投资,已被纳入多个心血管指南。Evans J[12]回顾了英国1993-2006年参加心脏康复的人群特征,发现英国参加心脏康复的患者平均年龄从60增加到64 岁(p<0.0001),超过75岁的患者参加率从4.4%增加到17.1% (p<0.0001)。1993-2000年的8年,女性参与率显著增加,从17.8%到23.7%,但之后6年改变不显著;入组病种最多见的是AMI,PCI从1993-1994年3.5%升高到2005-2006的21.1% ,研究时间内糖尿病的诊断增加了1倍,吸烟率在6% 到9% ,基本保持不变;他汀使用率从 2.5% 增加到94.6%,心血管疾病二级预防药物使用率也显著增加,表明心血管病二级预防与心脏康复相得益彰,互为补充。
   虽然心血管指南已推荐心脏康复是合理的,需要向患者进行推荐,但在2012年回顾的6个心脏康复荟萃分析[13]包括71个随机临床试验,共收录13,824位患者,却无老年患者、女性、低收入人群、多种合并症患者的明确信息。说明老年患者的心脏康复参与情况仍需进一步探讨。
   研究发现年龄不是参与心脏康复的决定因子,但影响病房心脏康复的结果和生存率[15]。105位ACS患者成功PCI后入组心脏康复,发现老年患者心血管危险因素更严重,合并高血压、糖尿病、肥胖、缺乏体力活动、心肺储备功能低下。经心脏康复后,老年患者腰围显著缩短,血脂、生活质量、精神因素均得到明显改善,缺乏体力活动的患者体力活动也明显增加,并且心血管疾病二级预防的目标均较运动康复前明显改善,说明心脏康复效果与年龄无关,在老年患者更应保证足够的推荐和参与。而Frengley JD等将入组的364名患者患者分为3个年龄组:<65岁,65-74岁,>75岁,随访4年;每组患者均得到了明确的康复效果,研究证实病房急性康复计划与年龄无关,均能获得同样效果。
   心脏康复明显改善老年冠心病患者的功能容量和生存率。Suaya JA 发现平均参加24节心脏康复课程的患者,5年死亡率较不康复者下降34%;参加超过25节康复课程的患者5年以上死亡率再下降19%。Gayda M 等研究超过80岁的老年心血管病患者经过1年以上的心脏康复训练,功能容量较前增加了5.4%(p<0.05),显著延缓了老年患者运动耐力的下降。而在1项随访20年的研究中发现老年男性患者运动容量和死亡率密切相关。该研究在1986-2008年共纳入65-92岁的患者5314位男性患者,随访期间共死亡2137位,死亡患者的基线运动容量为5.3±2.0 METs,生存者的基线运动容量为6.3±2.4 METs,每1 MET的增加,校正死亡风险下降12%,运动容量为5-6 METs和超过9 METs的患者要比运动容量仅为4 METs以下的患者死亡风险分别下降38%和61%,并且与年龄无关。经过康复达到健康状态的患者死亡风险也可下降35%。因此运动容量是老年男性患者全因死亡率的独立预测因子,应通过运动康复提高运动容量,最佳状态是超过5 METs,可显著改善老年患者的生存率。
二、 老年心血管病患者运动康复应个体化实施
   老年患者因健康状态及合并症不同,进行运动康复应实施个体化原则。在1项心脏术后的研究中,把224位年龄70–87 岁的心脏术后患者根据自身的虚弱程度进行功能分层,制定个体化运动处方并参照实施,发现个体化康复组可高效识别跌倒人群,并实施密切护理,康复后其运动能力、平衡能力和肌肉力量均得到显著改善 (P < 0.05),并有效缩短了住院天数(17.5±8和21±4天, p= 0.0002),表明基于功能虚弱程度对老年患者进行危险分层,可高效识别更多依赖、更需要帮助的人群,相应的个体化的运动治疗可改善患者的独立移动能力,比常规物理治疗有效。Molino-Lova R的研究证实,对虚弱老人更应进行选择性心脏康复包括抗阻训练:如力量、弹性、平衡、协调等机能的训练,可显著改善运动能力,延迟移动能力减退的发生。
   老年患者的抗阻训练也极其重要,单腿重复站立可改善老年患者的稳定性以降低跌倒的风险,进行上肢训练以帮助患者完成日常家务,锻炼下肢肌肉进行拉伸训练可帮助患者爬楼和走路,。Busch JC等进行了超过75岁的心脏搭桥患者全面康复和普通康复的差别,纳入连续患者173名,术后 13.1 ± 5.3 天开始包括抗阻和平衡训练的全面心脏康复,持续20.4 ± 3.2 天,全面康复组的6分钟步行距离、最大等长力量试验、峰值功率均显著增加,并帮助老年患者改善功能容量。
   同时需注意任何一个运动处方都必须是动态的过程,必须考虑到患者的并存疾病以及近期的康复目标,必须定期反馈并根据其功能容量进行修订新的运动处方,以保障运动康复的有效安全地实施。
   患者的依从性是心脏康复实施的巨大障碍。Clark 等研究了完成医院心脏康复后的患者影响后续心脏康复参与的主要影响因素,调查了112位患者,81位患者做出了回应,发现患者明确体力活动对心脏健康的知识的了解程度非常重要,其次是患者的自信和运动方案的舒适程度对患者维持社区康复也是主要因素,这就要求心脏康复的专业人员应加强患者的培训,并强调患者对疾病的认识和心脏康复对疾病的益处,制订注重患者兴趣和舒适度的运动方案,以提高患者心脏康复的依从性。Clark等[24]对以家庭为基础的二级预防计划在冠心病患者中的应用进行了荟萃分析,发现与常规随访相比,以家庭为基础的二级预防的冠心病患者生活质量有显著改善,包括患者的自信、血压、血脂、抑郁情绪的改善。证实家庭为基础的二级预防计划较医院的心脏康复计划对冠心病患者是一项有效、低廉的项目,有必要在老年患者中进行研究以提高依从性,保障运动康复的实施效果。
三、 展望
   心脏康复是心血管疾病综合性治疗的整体,运动康复是其核心,是心血管疾病新的治疗方法,老年患者参加心脏康复可把心血管疾病二级预防落于实处,有益于社会、家庭和个人,个体化实施全面心脏康复是改善老年患者预后、降低死亡率和心血管事件的重要手段,应得到政府、社会、健康机构的大力扶持和推广,真正让老年患者受益终生。

    2013/6/7 13:15:39     访问数:1114
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