冠状动脉旋磨术在冠状动脉钙化病变介入治疗中的应用

作者:赵学忠[1] 
单位:吉林大学第一医院[1]
   【摘要】目的 本文对近两年来在我院开展的冠状动脉旋磨术进行了分析总结,旨在探讨冠状动脉旋磨术治疗冠状动脉钙化病变的有效性及安全性。方法 选择2011年2月至2012年11月在我院进行PCI治疗的冠心病患者,按照是否行PTCRA随机分成旋磨组和非旋磨组,观察患者的冠脉病变情况、手术即刻成功率、围术期并发症及临床随访情况。结果 两组患者手术成功率均为96.88%。围手术期均无急性心肌梗死、心源性死亡、冠脉穿孔、出血及急诊冠脉旁路移植术(CABG)等并发症。PTCRA组术中1例患者发生心脏停搏,1例患者发生心室颤动。术后对患者进行12个月的随访,旋磨组无再发心绞痛及主要心血管事件发生,非旋磨组发生1例再发心绞痛。结论:冠状动脉旋磨术联合PCI术治疗冠状动脉严重钙化病变的效果良好,有良好的安全性,远期疗效可靠。
   【关键词】冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉旋磨术 钙化病变 经皮冠状动脉介入治疗

   近年来我国冠心病的患病人数迅猛增加。冠心病具有较高的致残率和病死率,从1990年起冠心病持续成为居民首要死亡原因。冠心病的治疗主要有药物治疗、冠状动脉搭桥术和冠状动脉介入治疗。目前经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已成为冠心病主要的有效治疗手段,但是冠状动脉钙化病变是PCI治疗的棘手问题。一些严重的钙化病变,手术中导丝不易通过,球囊难以扩张或支架无法通过,或支架植入后极易发生支架贴壁不良,最终引发冠脉支架内再狭窄与支架内血栓的形成。冠状动脉旋磨术解决了这一难题。但是,冠状动脉旋磨术手术操作技术复杂,风险高,易出现各种并发症[1]。因此,我们对近两年来在我院开展的32例冠状动脉旋磨术患者进行临床观察并分析总结,以明确其疗效及安全性。

1资料与方法
1.1研究对象
   本试验观察自2011年2月至2012年11月就诊于我院的需行冠脉PCI治疗的患者,根据是否行冠状动脉旋磨术治疗分为旋磨组和非旋磨组。旋磨组是经冠状动脉造影(CAG)证实符合冠状动脉介入治疗标准的重度钙化病变且接受PTCRA治疗的患者,共32例。非旋磨组是与旋磨组同期行PCI术治疗的冠心病患者32例。
1.2方法
1.2.1 冠脉介入治疗标准
   依据冠状动脉造影结果,病变血管狭窄段与参考血管直径(参考血管直径等于病变近端和远端正常血管直径的平均值)比较,直径减少≥70%者为冠脉介入治疗标准。
1.2.2 冠脉钙化病变的诊断与分级标准
   冠脉钙化病变的诊断:冠脉钙化病变在冠状动脉造影过程中是沿着血管走行的高密度条形影像,在向血管内注射造影剂之前或者造影剂从血管排除后,可以看见低密度的阴影,且此阴影位于冠脉走行轨迹上,该部位是冠脉粥样硬化斑块处,如该部位有明显的狭窄或闭塞,即可诊断为冠脉钙化。
   冠脉钙化病变的严重程度分级如下:①无钙化:无任何低密度阴影;②轻度钙化;在心脏跳动时有较淡、较模糊的阴影,心脏不动时无阴影;③中度钙化:在心脏跳动时可见较清楚、且较易看到的阴影,心脏不动时无阴影;④重度钙化:在心脏跳动和不动时均可清楚看到阴影。
1.3 手术方法
   应用Seldinger法穿刺右桡动脉和或右股动脉先行冠状动脉造影,病变血管狭窄段与参考血管直径比较,直径减少≥70%者为冠脉介入治疗标准,给予干预。旋磨组患者需要先行PTCRA术,后联合PCI治疗;非旋磨组给予常规PCI术治疗。
1.4 观察指标及术后随访
   分别观察两组患者的一般资料及手术资料。术后6个月复查心脏彩超,术后每个月进行电话随访,统计分析患者术后远期疗效及并发症情况。
1.5 统计学处理
   数据均以均数±标准差和百分率表示。计量资料的比较采用t检验及方差分析,计数资料的比较采用χ2(卡方)检验和百分率检验,P<0.05为差异有显著性。全部统计使用SPSS18.0软件包完成。

2 结果
2.1 一般情况及易患因素结果
   两组患者年龄、性别、既往疾病史、吸烟史、冠心病家族史、心脏彩超等一般资料经统计学分析无明显差异。详见表 2.1。

2.2冠脉病变情况及介入治疗结果
   两组患者冠脉病变情况及手术成功率等结果,经统计学分析两组间无明显差异。详见表2.2和表2.3


2.3 PTCRA治疗数据结果 旋磨组患者旋磨头、转速及旋磨次数等结果详见表2.4。

2.4 围术期并发症情况
   旋磨组:术中1例发生心室颤动,1例发生心脏骤停,围术期无急性心肌梗死、心源性死亡、冠脉穿孔、出血及急诊冠脉旁路移植术(CABG)等并发症。
   非旋磨组:无上述围术期并发症的发生。

2.5远期疗效及并发症情况
   两组患者术后6个月复查心脏彩超,左室射血分数均较术前提高,左室舒末径较术前比较无明显差异。详见表2.5. 术后并发症随访结果:旋磨组:术后12个月无再发心绞痛、再发心肌梗死、靶血管重建。非旋磨组:术后出现1例再发心绞痛,无再发急性心肌梗死、靶血管重建。


3 讨论

   我们旋磨组32例患者中有31例患者旋磨成功,成功率96.88%,旋磨组患者术前血管直径(0.85±0.46)mm,术后血管直径:(4.22±5.50)mm,残余狭窄率(2.4±0.49)%,非旋磨组患者术前血管直径:(1.00±0.60)mm,术后血管直径:(3.26±0.46)mm,残余狭窄率(1.0±0.11)%,两组患者术后血管直径及残余狭窄率比较差异无明显统计学意义,说明冠脉旋磨术联合PCI术治疗冠心病患者冠脉钙化病变具有较好的疗效。
   旋磨术的操作技术复杂,但只要遵循术中操作原则就不难掌握。首先,旋磨头的选择要严格遵循旋磨头大小与血管直径之比小于0.8这一原则[5],我们旋磨组患者的平均旋磨头大小为(1.375±0.199)mm。其次,旋磨头的转速是手术成功的关键,转速与旋磨后的颗粒大小有关。通常旋磨过程中旋磨头的转速选择在16万-20万转/分[6],这样可以将钙化斑块磨碎成极细小的颗粒,要绝对避免在13万转/分以下进行旋磨,因低速旋磨会造成碎屑粗大,栓塞远端血管。在我们的旋磨过程中,旋磨速度较低(14-18万转/分),平均转速为(14.97±1.38)万转/min,我们的病例中未出现冠脉夹层及血管栓塞、穿孔等。除此之外,每个患者平均旋磨3-5次,每次旋磨之间要保持10s以上的时间间歇,并持续滴注灌注冲洗液,可以降低急性心肌梗死或无复流、慢血流等围术期并发症的发生率。
   冠脉钙化病变行旋磨术治疗的手术风险较大,极易发生各种并发症,在我们的旋磨组中,术中并发症共2例,其中1例发生心脏停搏,给予人工胸外按压及阿托品等药物治疗后恢复窦性心率;1例发生一过性心律失常-心室颤动,给予电除颤及相应药物治疗后缓解,这两例患者的钙化病变较长,均大于10mm,而且钙化病变较严重,考虑患者出现上述心律失常的原因主要为旋磨时间过长,旋磨过程中产生大量的颗粒而使毛细血管阻塞[7],旋磨头的机械刺激更加强烈,导致术中发生了冠脉血管痉挛,而引发了上述心律失常的发生。因此,对于弥漫性病变患者进行多次旋磨时,每次旋磨都留有足够的时间间隔(10s以上),以保证这些颗粒能被网状内皮系统彻底地清除,预防冠脉微血管堵塞引发冠脉痉挛及无复流的发生。
   在旋磨组患者中有1例手术未成功,该例旋磨术的操作过程中旋磨头被嵌顿在病变处,我们分析这一现象的原因可能为患者钙化病变严重,使得旋磨器械通过困难,在旋磨过程中急于求成而硬性地推进旋磨头,当旋磨头被强行推进时,旋磨头会发生减速过多,以至于不能后退,嵌顿于血管狭窄处。正确的操作方法是“啄食样”地推进旋磨头,尽量不要在同一钙化部位停留过长时间,以免旋磨头嵌顿于病变处或血管受到损伤。
   由此可见,旋磨术的操作技术复杂,风险性高,这就要求操作者严格遵守操作原则,同时做好各种并发症的预防及处理措施,以提高手术的成功率,降低围术期并发症的发生。
   术后随访12个月后,两组患者均无主要心血管事件,如心源性死亡、心肌梗死、靶病变血运重建。通过复查心脏彩超,比较患者术前、术后的左室射血分数、左室舒末径的结果发现,两组患者术后均无心功能的降低和左心室重构。以上可以证实,冠状动脉重度钙化患者经PTCA及PCI治疗后,远期疗效也较好。
   我们认为,冠状动脉旋磨术治疗重度冠状动脉钙化病变的疗效较好,冠状动脉旋磨术的手术并发症少,安全性高,远期疗效好;冠状动脉旋磨术的手术操作技术复杂,但只要遵循操作原则,仍较容易掌握。

    2013/6/8 19:01:59     访问数:2628
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏