重症心衰应该补液吗?

作者:王宇石[1] 
单位:吉林大学第一医院[1]
   每提及心衰,必想到利尿治疗,但临床中有相当一部分急性左心衰患者是需要液体治疗的,那到底哪些急性左心衰的患者是需要液体治疗的呢?首先,我们从急性左心衰的分类说起。
   急性左心衰有不同的分类方法,如Killip法,主要用于急性心肌梗死患者,根据临床和血流动力学状态来分级;Forrester法,可用于急性心衰,其分级的依据为血流动力学指标如PCWP、CI以及外周组织低灌注状态,故适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内;另外,还可根据临床程度进行分级,是根据Forrester法修改而来,其各个级别可以与Forrester法一一对应,由此可以推测患者的血流动力学状态,由于分级的标准主要根据末稍循环的望诊观察和肺部听诊,无须特殊的监测条件,适合用于一般的门诊和住院患者。 




   因此,无论哪种分类方法,急性左心衰达到IV级时均存在有组织灌注的不足,即心源性休克。所谓心源性休克是指持续低血压,收缩压降至90 mm Hg以下,或原有高血压的患者收缩压降幅≥60 mm Hg,且持续30 min以上,呈组织低灌注状态,表现为皮肤湿冷、苍白和紫绀,出现紫色条纹,心动过速>110次/min,尿量显著减少(<20 ml/h),甚至无尿,意识障碍,常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感;收缩压低于70 mm Hg,可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝,逐渐发展至意识模糊甚至昏迷,血流动力学障碍:PCWP≥18 mm Hg,心脏排血指数(CI)≤2.2 L·min-1·m-2,低氧血症和代谢性酸中毒等。尽管多数心源性休克患者的容量负荷过多,但临床医生仍需警惕因过度限制液体入量而导致“医源性低血容量”的危险。事实上,经过长时间治疗的心源性休克患者出现低血容量并不在少数。有人说各种原因和类型的休克均伴有绝对性和(或)相对性循环容量不足,因此,在应用血管活性药物之前,需要进行准确的容量判断,如容量不足,则应积极输液治疗,以纠正可能存在的低血容量。对于这些患者,如果高度怀疑低血容量,在密切监测的情况下,可快速输注100 – 200ml晶体液或胶体液进行容量负荷试验以明确循环容量状态是安全的。
   另外,应该用何种液体进行补液呢?目前,在全球范围内0.9%生理盐水应用最为普遍,而羟乙基淀粉(HES)是使用最多的胶体液。2012年Surviving Sepsis Campaign (SSC)指南的修订版对循环支持治疗部分进行了较大的改动,主张用晶体液,特别是对于重度Sepsis需要大量液体复苏时,主张摒弃羟乙基淀粉等人工胶体而改为辅以部分白蛋白溶液。众所周知,白蛋白作为大分子物质,有利于促进组织间液回吸收,但亦存在价格昂贵、资源不足等缺点。而人工胶体则因其分子量较大(> 200 kD),且摩尔取代级较高(> 0.5)增加了急性肾损伤[AKI]的风险遭到了质疑。所谓摩尔取代基就是在连成淀粉分子的葡萄糖单体上羟乙基取代的摩尔比率,比如组成一个糯玉米淀粉分子一共有1000个葡萄糖单体,其中有400个单体被羟乙基取代了,那么就是400/1000=0.4。对于HES而言,分子量与摩尔取代级是影响AKI风险的重要因素,尽管分子量较小(130 kDa) ,摩尔取代级不高(0.4),也只能说AKI风险有所减小,仍显著高于生理盐水,因此,人工胶体液增加AKI风险这一结论是明确的。然而,在实际工作中,胶体液以其方便、实用、增加胶体渗透压及减少血管外间隙等特点,尤其对于病情严重的患者,胶体液是治疗所必须,在白蛋白来源紧张的情况下,人工胶体的使用在所难免,当然,使用时需要注意肾功能的改变。
   总之,对于重症心衰患者而言,液体治疗并非禁忌,当因心衰导致组织灌注不足时,是需要谨慎补液扩容的,白蛋白这类胶体液是最好的选择。

    2013/6/10 9:51:39     访问数:2935
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2014/7/2 21:56:00
吕志刚:不错的文章,贴近临床。
2013/7/14 16:06:57
陈志君:CVP和血压监测相结合也许可以有些提示作用。
2013/7/14 15:33:56
陈志君:表一与表二好像一模一样。
2013/7/12 19:36:26
苏建新:好文章,拜读了。
2013/7/3 22:53:22
马正磊:非常好!
2013/6/22 9:41:33
苏建新:指导性的文章。
客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏