经导管瓣膜性心脏病治疗有哪些重要进展?

答者:吴永健 

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    答:经导管瓣膜性心脏病的介入治疗是介入心脏病学的重要组成部分。主动脉瓣的经导管植入(TAVI)在过去几年取得了长足的进步,截止目前全球已完成10余万例手术,随着器械的不断改进和术者操作技术的提高,手术并发症逐年降低,3年远期存活率达90%以上。TAVI技术已正式写入欧洲心脏瓣膜病指南和刚刚发布的美国瓣膜病指南。

  二尖瓣在解剖结构上非常复杂,其瓣环呈椭圆形,同时附有腱索和乳头肌,人工瓣膜的定位单纯依靠透视几乎不可能,需要在食道超声的指导下方可进行。在植入过程中有可能会伤及腱索或乳头肌。术后极易形成瓣周漏。这些情况一旦发生,往往会造成严重肺水肿或死亡。二尖瓣置换常规需要开胸手术。但临床上部分患者由于合并多种疾病,或胸廓畸形,或极度虚弱,不具备开胸手术的指证。如果要经导管瓣膜植入,首先在人工瓣膜的设计上要有突破,其次在操作技术上需要创新。早期经导管二尖瓣置换只适用于外科瓣膜退行性变的患者,到目前全世界也只有数十例。原位(native valve)二尖瓣置换一直在探索中。2014年3月7日,在伦敦圣·托马斯医院终于见证了这一探索的成功。

  负责该项目的是圣·托马斯医院的心脏小组,他们是Vinnie Bapat, Martyn Thomas, Jane Hancock和Ronak Rajani,其中Martyn Thoma s是伦敦瓣膜病(London Valve)专题会议的主席,他是国际著名的心脏病专家,在瓣膜病的诊疗方面做了大量的研究。在过去的一个月中,该心脏小组连续为3例患者成功地进行了经导管二尖瓣置换。三例患者均是失去开胸手术机会的重症患者,心脏小组在全面的临床评价和家属深度沟通后决定为其实施经导管瓣膜置换术。手术是在全麻下进行,选择经心尖路径。术中使用的瓣膜是爱德华公司生产的FORTIS人工瓣膜。FORTIS是由牛心包缝制而成的自膨胀式瓣膜,主要是最大程度上减少瓣周漏。关于这种瓣膜的具体设计和参考数据,我们目前尚不清楚,但是从术后的结果来看令人满意,三例患者术后恢复良好。Martyn Thomas教授不无兴奋地讲:“我们非常幸运有机会能在此领域成为先行者。”应该说这三例手术的成功标志着经导管二尖瓣置换(TMVR)时代的到来。

  医学一直向着更加微创、更加人性化的方向发展。常规的外科开胸手术固然效果明确,但创伤大,术中需要体外循环。高危患者手术风险大,术后恢复时间长。长期以来,心脏瓣膜病向来是外科医生工作的范畴。随着介入治疗近30年的飞速发展,介入治疗的概念已深入人心,人们期望能够用更微创的方法治疗过去一直需要手术才能治疗的疾病。10余年前瓣膜性心脏病介入治疗难以想象,很多人认为几乎不可能,但人类不断的探索使其正在越来越成为现实。二尖瓣虽然解剖结构复杂,但介入治疗已经有了一个好的开端,可以预测在不久的将来,也如同主动脉瓣一样会有很大的发展。

  应该看到TMVR刚刚开始,还需要进一步探索。若干问题需要明确。例如瓣膜的远期结果如何?是否能够改善预后和患者的生活质量?这一过程可以借鉴TAVI。早期TAVI经历了极其艰难的历程,第一代CoreValve瓣膜围手术期死亡高达10%以上,其他并发症如血管并发症、瓣膜移位、冠状动脉闭塞和瓣环破裂等也时常发生。在探索TMVR的过程中可以少走很多弯路。瓣膜的合理设计和二尖瓣的术前影像学评估当属这一探索过程中最重要的二个方面。目前只有爱德华公司的FORTIS进入临床探索性应用。在谈到该瓣膜何时进入商业应用,公司负责人Antalffy先生表示:“我们把TMVR作为公司长期发展的驱动力,进入临床应用还有很长的路要走,也许至少需要5~7年。因此对于很多对瓣膜病治疗有强烈兴趣的临床医师,真正开展TMVR还需时日。”

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