如何调整难治性高血压的降压治疗方案?

答者:陈鲁原 

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一、三药联合降压方案选择什么样的利尿剂?
  一项包含 3550 例难治性高血压患者的前瞻性观察研究显示,利尿剂可改善患者 1 年的血压控制。氯噻酮作为一种噻嗪类利尿剂,其药效至少是氢氯噻嗪的两倍,在降低黑人患者心力衰竭和中风风险方面较赖诺普利更有效。因此,氯噻酮可以考虑作为难治性高血压患者的起始治疗药物。
  基于一项发现吲达帕胺(噻嗪样利尿剂)降压效应更强的 Meta 分析,2011 年英国 NICE 共识声明对吲达帕胺的推荐超过氢氯噻嗪。相反的是,2008 年 AHA 的立场声明将氯噻酮作为唯一推荐的利尿剂,而来自 JNC8 的 2014 年报告则未指定任一种首选的噻嗪类利尿剂作为降压治疗。需指出的是,JNC8 的 2014年 报告并未特别指出难治性高血压的治疗。
二、三药联合降压方案为什么要选择RASI和钙离子通道阻滞剂?
  在优化利尿剂的使用后,难治性高血压患者应联合使用RASI和钙离子通道阻滞剂。近期的一项随机临床试验显示,血管紧张素 II 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂的联合可控制 60% 既往使用 3 种药物(含利尿剂)仍未达到目标血压的患者。另外,在降低高心血管风险患者心血管事件方面,RASI和CCB的联合具有许多的证据。因此,RASI和CCB的联合可作为难治性高血压起始治疗的合理方案中的两个药物。
三、盐皮质激素受体拮抗剂和α受体阻滞剂作为难治性高血压四线药物的选择
  关于难治性高血压四线药物治疗的研究尚无大范围以及深入的探讨。在近期的一项随机双盲试验(ASPIRANT 试验)中,与安慰剂相比,螺内酯 25 mg/d 使 117 例难治性高血压患者(服用含利尿剂的 3 种药物)的 24 小时动态收缩压降低了 10mmHg。在对合并糖尿病的难治性高血压患者的随机研究中,螺内酯加入到原有 3 种药物(含血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 II 受体阻滞剂)后动态血压也出现同样的下降。一项观察性研究也发现,额外添加螺内酯可快速抑制难治性高血压患者的左心室肥厚。螺内酯和依普利酮的降压作用甚至在正常的血清醛固酮水平内也可发挥。
  依普利酮是一种选择性更强的盐皮质激素受体拮抗剂,没有螺内酯抗雄激素的副作用,其作为四线药物(50mg,每日两次)可使 24 小时动态收缩压下降 10mmHg。
  α受体阻滞剂主要作为螺内酯的替代药物,特别对接受原性醛固酮增多症筛查试验的患者,因为血清醛固酮水平不受α肾上腺素能受体的影响。
  在一项对含 10 069 例患者的临床试验的观察性分析中,患者分别接受氨氯地平联合培哚普利或阿替洛尔联合苄氟噻嗪治疗的两药联合的基础上,额外添加多沙唑嗪至任何一种两药联合组,可使血压降低 12/7mmHg 却不增加心衰风险。
  与盐皮质激素受体拮抗剂联合,血管紧张素 II 受体阻滞剂至最大剂量后,难治性高血压患者的血压只出现轻度下降。在近期一项对血管疾病或糖尿病高危患者的临床试验中,与单独使用替米沙坦或雷米普利相比,联合使用两者可增加晕厥和肾功能不全的风险。因此,应避免联用这两类药物。
  同样,对联用血管紧张素 II 受体阻滞剂和利尿剂后血压未达标的患者,加用直接肾素抑制剂阿利吉仑对血压无明显作用。此外,近期一项对糖尿病患者的研究发现,阿利吉仑联合血管紧张素 II 受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂可增加高钾血症、肾功能不全和非致命性卒中的风险。
  有主张β受体阻滞剂作为五线用药,除非出现充血性心力衰竭或既往心肌梗死病史等强制性适应症。大型临床试验发现,β受体阻滞剂联用噻嗪类利尿剂的心血管保护作用弱于钙通道阻滞剂联合血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素 II 受体阻滞剂联合噻嗪类利尿剂。

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