冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识解读问题解答

答者:杨伟宪 

1、问题:冠状动脉微血管功能障碍的发病机制较为复杂,在日常门诊和病人治疗中应特别关注哪些点?
  回答:原发性冠脉微血管冠心病,注意:具有典型劳力型心绞痛表现,并有缺血证据,运动试验阳性,冠脉CT或造影没有严重狭窄。


2、问题:无创评估冠状动脉微血管功能的方法包括哪几种,如何优化无创和有创评估方法?
  回答:可以通过同位素心肌显像,心脏核磁,超声心动图进行运动试验或药物负荷试验检查比较好。


3、问题:冠脉微循环疾病治疗中, 中医药治疗有哪些优势?
  回答:目前有一些中成药物的研究提示对微循环有益,包括通心洛,复方丹参,麝香保心丸等,可以作为辅助治疗。中医药在改善患者体质等方面应该有其优势,值得探索研究


4、问题:冠脉微循环障碍诊断标准及临床特别关注人群有哪些?
  回答;女性较多见。


  冠状动脉微血管内皮细胞依赖性血管舒张异常:常见于糖尿病、肥胖、吸烟以及其他心血管疾病危险因素携带者,主要机制是一氧化氮(NO)的产生和释放异常。


  影响血管活性物质分泌或作用的情况,例如:女性更年期,炎症反应,应激反应状态下等。


  PCI过程中微血管栓塞:冠状动脉微循环的血管内栓塞可由斑块碎片、微栓子或嗜中性粒细胞 - 血小板聚集物所产生。


  血管外机制:可见于左心室舒张压明显升高的疾病如左心室肥厚、左心室纤维化等,以及可直接降低冠状动脉舒张压的疾病如主动脉瓣狭窄、冠状动脉重度狭窄、前小动脉缩窄、低血压等。


5、问题:冠状动脉大动脉狭窄解除后,心绞痛症状仍然存在,提示了冠心病大血管病变往往可能合并有其他微血管病变存在,在临床中应该注意什么?
  回答:改善微循环灌注,改善微血管功能。可以考虑合并疾病的积极治疗,例如高血压和糖尿病,加用改善微循环灌注和功能的药物。


6、问题:《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》 指南介绍很详细,请问评价冠脉微循环功能的血管活性药物有哪几种,有什么差别?
  回答:1、腺苷:腺苷是最常用的检测冠状动脉微血管功能的非内皮依赖性舒张血管的药物。


  2、双嘧达莫:此药通过抑制腺苷降解而发挥作用,故药理作用类似于腺苷。

  乙酰胆碱:是最常用的检测内皮依赖性冠状动脉微血管功能的舒张血管的药物,但需要冠状动脉内注射。乙酰胆碱具有双重作用:(1)通过刺激内皮细胞释放 NO 扩张血管。(2)通过结合毒蕈碱样乙酰胆碱受体刺激平滑肌细胞收缩血管。


7、问题:原发性冠脉微血管疾病预后如何?多发展为心内膜下心梗还是st段抬高心梗?除治疗原发病外,需要抗血小板和强化降脂治疗吗?麝香保心丸疗效如何?能通过锻炼改善缺血吗?谢谢!
  回答:原发性稳定型微血管心绞痛预后:虽然以往小样本的临床研究显示预后良好,近年大样本人群的长期随访研究证明,其主要心血管事件和全因死亡率显著高于对照人群,表明这些患者的早期诊断和正确治疗具有重要的临床意义。


  原发性不稳定型微血管心绞痛预后:回顾性研究显示,非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征患者合并冠状动脉正常或接近正常者,1 年随访中死亡 / 心肌梗死和再次住院率分别是 1.2% 和 8.4%,但其中原发性不稳定型微血管心绞痛所占的比例不明,因此此病的长期预后尚不明了。


  危险因素控制治疗同样需要;中成药可以尝试;适当有氧运动应当对改善体质有效。


8、问题:心脏造影正常,心电图有下壁异常q波的治疗有什么?
  回答:根据临床症状和心功能,血管结构功能情况,决定治疗方案。

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