自发性孤立性肠系膜上动脉夹层的诊治策略?

答者:张鸿坤 

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答:关于孤立性肠系膜上动脉夹层的首选治疗,目前争议较大。治疗手段包括保守治疗、开放手术及腔内治疗。保守治疗包括胃肠道休息、肠外营养支持、给予或不给予抗凝抗血小板药物。开放手术在早期应用得较多,主要适用于腹痛不缓解,尤其是有肠梗死或血管破裂先兆的病人。随着经皮穿刺介入治疗的快速发展,腔内治疗被广泛地应用于各种血管疾病。腔内治疗具有微创、技术成功率高、术后并发症低的优点,近年来越来越多的孤立性肠系膜上动脉夹层被成功治愈。 研究也证明了腔内治疗较开放手术的住院时间短(11.0天 & 19.4天),病死率低(0/11 & 4/7)。

    Sakamoto等人7基于假腔的通畅率将孤立性肠系膜上动脉夹层分为4型,但是并没有将真腔的通畅率考虑在内,这对评估肠道的血供具有非常重要的意义。在研究中,我们发现保守组的真腔残余直径显著地高于腔内治疗组和开放手术组。虽然我们在选择治疗方法时有一定的偏向性,但这些结果表明真腔残余直径可以作为治疗方法选择的重要参考指标。如果真腔是通畅的,我们推荐保守治疗,如果真腔存在严重狭窄或闭塞,那么出现肠道缺血的可能性会比较大,腔内治疗或开放手术治疗必须马上干预。

    在笔者提出的分型中,I型病人的真腔往往是通畅的,出现严重肠梗死的可能性较小,我们随访的I型病人中,有3例进展成了夹层动脉瘤(3/8),因此我们建议对I型病人,可以采用保守治疗,但需要密切的随访,及时发现其进展成夹层动脉瘤。同样的,IIa型,IIIa型,IVa型的病人真腔也相对通畅,在保守治疗后腹痛往往可以缓解。而真腔严重狭窄(IIb型,IIIb型,IVb型)及真腔闭塞(IIc型,IIIc型,IVc型)的病人易出现肠缺血坏死,保守治疗风险较大,需要积极干预。我们建议对“b”和“c”亚型,可以首选腔内治疗,如果腔内治疗失败,或出现肠道缺血或动脉破裂的先兆,再行开放手术治疗。而对于V型---夹层动脉瘤,动脉破裂的风险较大,我们建议尽早行腔内治疗,如真腔内支架植入加假腔弹簧圈栓塞术。简而言之,对于每个不同的病人,因临床症状及形态学分型不一样,应该个性化治疗。

    由于所做研究具有一定的局限性:第一,这是一项回顾性的研究,病人的治疗分组并非随机性的。真腔残余直径、住院时间及死亡率的差异存在一定的偏倚;第二,研究的样本量相对较小,随访时间也相对较短,孤立性肠系膜上动脉夹层的自然病程探索需要更长的时间。因此,需要一项前瞻性随机对照大样本试验来进一步验证我们提出的治疗策略。

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