在华法林抗凝治疗期间，常常出现医疗方面的失误，而看似很小的失误，有时会带来严重的后果。Fanikos等对Brigham and Women’s医院住院的抗凝治疗患者病例资料进行分析，对出现的医疗相关的错误进行了统计，发现在三年半的时间内，有130个医疗错误记录，其中与华法林应用有关的错误占21．5％
[1]。 病例1 男性，79岁，身体健康，无高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭等任何心血管疾病，每年进行一次常规体检，除此之外从不需上医院看病，在一次常规体检时心电图发现心房颤动（房颤），体检医生建议其就诊于某院心内科，医生建议他应用华法林抗凝治疗，并开了华法林的处方，3mg每晚一次。医生向他详细介绍了华法林的作用及服药和监测方法，并告之三天后复查INR。该患者遵医嘱服药，并于三天后复查INR为2．3。由于化验就诊时第一次为该患者看病的医生不是专家门诊时间，所以患者请另外一个医生帮他看了化验单，医生看到INR在治疗范围后，告之继续按原来的方案服药，每月复查一次INR。半个月后，患者出现昏迷，就诊于北京安贞医院，磁共振检查证实为颅内出血，当时INR为13．8，昏迷10天后，患者死亡。 这例患者的治疗经过我们可以得出以下几个方面的教训： 首先，该例患者是否应该抗凝治疗。由于复查患者脑卒中的几率随着年龄增长而急剧升高，所以国外各个相关指南都建议
[2，3]，年龄大于75岁的复查患者，不论是否有血栓栓塞的危险因素，必须进行抗凝治疗，所以该患者有抗凝治疗的适应证。但老年人抗