缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识

　　中华内科杂志编辑部

　　一、急性缺血性卒中
　　（一）证据
　　在急性缺血性卒中患者已经评价过阿司匹林的作用，尚未评价过其他抗血小板药物的作用（包括噻氯吡啶、氯吡格雷、阿司匹林和双密哒莫的复合制剂）。目前已经完成两个大规模的临床试验，包括国际脑卒中试验（IST）和中国急性卒中试验（CAST）[1,2]。两项研究均在卒中发病48 h内应用阿司匹林（IST平均用药在卒中发病后19 h，CAST则是25 h）。
　　IST研究一共入选了19435例患者，结果显示阿司匹林组患者14 d病死率显著降低（9.0% 比 9.4%，2P=0.03），缺血性卒中复发率明显减少（2.8% 比 3.9%，2P<0.001），出血性卒中则与对照组差异无统计学意义(0.9% 比 0.8%)；阿司匹林组随访6个月患者的死亡和致残率显著降低（61.2% 比 63.5%，P=0.03）。
　　CAST研究一共包括21106例缺血性卒中患者，发病48 h内给予阿司匹林160 mg/d，共用4周。结果显示阿司匹林组早期病死率显著下降（3.3%比3.9%, 2P=0.04），缺血性卒中复发率下降（1.6% 比 2.1%，P=0.01），出院时阿司匹林组的死亡和致残率与对照组相比有下降趋势（30.5% 比 31.6%, P=0.08），但差异未达到统计学意义。
　　（二） 建议
　　1. 对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应该使用阿司匹林，剂量为100～300mg/d，应用2～4周后调整为二级预防长期用药剂量75～150mg/d。
　　2. 溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应该在溶栓治疗24 h后使用阿司匹林，剂量为100～300mg/d。
　　3. 除非有阿司匹林使用禁忌证，否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林。
　　（三）说明
　　阿司匹林应该尽早使用，原则上在发病48 h内使用。如果为了预防深静脉血栓和其他特殊情况需要使用肝素类药物的话，联合使用阿司匹林是安全的。阿司匹林的禁忌证包括胃肠道出血和过敏，此种情况下可以考虑使用其他抗血小板药物。
　　二、非心源性缺血性卒中或一过性脑缺血发作（TIA）的二级预防
　　（一）证据
　　抗栓试验组对287个随机临床对照研究进行了荟萃分析［3］，结果显示具有卒中或TIA病史的受试者服用抗血小板药物可以显著降低其总病死率（P= 0.002)、血管性病死率（P = 0.04)、非致命性血管事件（

　　通信作者：王拥军， 100050 首都医科大学北京天坛医院 Email: yongjunwang111@yahoo.com.cn
P = 0.002)、非致命性卒中（P< 0.0001)和心肌梗死（P= 0.009)。其中阿司匹林使受试者总血管事件降低23%。进一步分析结果显示阿司匹林最有效的二级预防长期应用剂量为75~150mg/d。
　　瑞典阿司匹林低剂量试验对1360例卒中或TIA受试者使用阿司匹林75mg/d[4]，结果显示阿司匹林组卒中和病死率下降18%（P=0.02）。卒中、卒中合并TIA、心肌梗死发生率下降16％～20%。
　　欧洲卒中预防研究-2对卒中和TIA患者给予阿司匹林50mg/d，结果显示卒中发生率下降18%，病死率下降13%［5］。
　　（二）建议
　　1. 对于非心源性卒中和TIA（即动脉粥样硬化血栓性、腔隙和隐匿性）的患者，建议使用抗血小板药物，阿司匹林（75～150mg/d）或者使用阿司匹林和双密哒莫的复合制剂（aggrenox）或氯吡格雷（75mg/d）。
　　2. 对于有中高度出血并发症危险的患者，建议使用低剂量阿司匹林，50～100mg/d。
　　3. 对阿司匹林过敏的患者，使用氯吡格雷。
　　三、心源性缺血性卒中和TIA的二级预防
　　（一） 证据
　　抗栓协作组已经证实抗凝治疗的在心房纤颤患者预防卒中的作用［3］。
　欧洲房颤试验对过去3个月有卒中或TIA的受试者给予口服阿司匹林300mg/d［6］，结果显示阿司匹林组卒中/周围血管栓塞发生率有下降趋势（15% 比19%，RR 0.83； 95% CI 0.65～1.05），但未达到统计学意义。
　　（二）建议
　　1. 对于伴有房颤的心源性卒中或TIA患者建议长期口服抗凝剂治疗。
　　2. 如果有使用抗凝剂禁忌证的患者，建议使用阿司匹林75～325mg/d。
　　四、 一级预防
　　（一）证据
　　Ridker等[7]所做的阿司匹林在卒中一级预防中具有重要意义的妇女健康研究，39 876例最初健康的女性（45岁以上）接受阿司匹林100mg隔天一次，观察10年，结果显示：阿司匹林显著降低女性首次卒中发生率达17%（RR0.83，95%CI 0.69～0.99； P=0.04),其中缺血性卒中下降24%（RR0.763, 95%CI 0.63～0.93；P=0.009), TIA下降22%（RR0.78，95%CI 0.64 ～ 0.94；P=0.01),同时未增加出血性卒中的风险。65岁以上女性亚组分析结果显示阿司匹林同时显著减少主要血管事件（包括心肌梗死、卒中、血管事件死亡）达26%（RR0.74， 95%CI 0.59 ～ 0.92；P=0.008），降低心肌梗死发生率达34%（RR0.66，95%CI 0.44 ～ 0.97；P=0.04）。
　　（二）建议
　　1. 女性健康研究提示在年龄≥45岁的女性应用小剂量阿司匹林可以降低首次卒中的风险，为阿司匹林在卒中一级预防中的应用提供了新的证据。
　　2. 对于已经有冠心病的患者，为了预防脑卒中，应该使用小剂量阿司匹林（75~150mg）。

　　参考文献

　　1 The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. International Stroke Trial Collaborative Group. Lancet,1997,349:1569-1581.
　　2 CAST: randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in 20,000 patients with acute ischaemic stroke. CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. Lancet, 1997,349:1641-1649.
　　3 Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ,2002,324:71-86.
　　4 Swedish Aspirin Low-Dose Trial (SALT) of 75 mg aspirin as secondary prophylaxis after cerebrovascular ischaemic events. The SALT Collaborative Group. Lancet, 1991,338:1345-1349.
　　5 European Stroke Prevention Study 2. Efficacy and safety data. J Neurol Sci,1997,151 Suppl:S1-S77.
　　6 Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke. EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group. Lancet,1993,342:1255-1262.
　　7 Ridker PM, Cook NR, Lee IM, et al. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women. N Engl J Med,2005 ,352:1293-1304.

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（收稿日期：2005-10-26）
（本文编辑：丁云秋）