中国心脏调查组

　　【摘要】目的　探讨中国冠心病患者糖代谢异常的流行状况。方法　选取北京、上海等7个城市共52家三级甲等医院为合作研究中心，于2005年6月1日至2005年9月30日在各医院心内科所有符合冠心病诊断纳入标准的住院患者连续入选为研究对象，共收集有效病例3513例。未确诊为糖尿病的对象均需进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，以判断糖代谢状况。 结果　冠心病住院患者中糖尿病患病率为52.9%，糖调节受损患病率为24.0%，总的糖代谢异常患病率为76.9%。若不进行OGTT试验，仅依靠检测空腹血糖，将有87.4%糖调节异常患者和80.5%糖尿病患者被漏诊。结论　中国冠心病住院患者中绝大多数合并糖代谢异常，并且需要通过OGTT及时准确地发现这些合并糖代谢异常的患者。
【关键词】冠状动脉疾病; 糖尿病; 糖尿病前期; 葡糖耐量试验; 患病率

Cross-sectional study on the prevalence of abnormal glucose metabolism in patients with coronary artery disease in China——China Heart Survery　China Heart Survery Group

Corresponding authors: HU Da-yi, Center for Heart, Lung and Blood Vessel, Tongji University, Shanghai 200092; PAN Chang-Yu, Department of Endocrinology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853

　　【Abstract】Objective　To investigate the glucometabolic profile of patients with coronary artery disease (CAD) in China. Methods Fifty two hospitals in 7 cities in China paticipated in the survey. All inpatients with CAD in cardiology department of each hospital were consecutively recruited from Jun 1, 2005 to Sep 30, 2005. A total of 3513 patients with CAD were included in the study. Patients with previously known diabetes mellitus (DM) (1153 patients) and newly diagnosed DM (97 patients) were not asked to perform oral glucose tolerance test (OGTT). The others would perform OGTT to characterize the glucose metabolism status. Results The prevalences of patients with DM and impaired glucose regulation were 52.9% and 24.0% in inpatient with CAD, respectively. The total prevalence of abnormal glucose metabolism was 76.9%. Without the use of OGTT, a majority of patients with abnormal glucose metabolism would have remained undiagnosed in the energency admission group (437 out of 517, 84.5%) and the scheduled admission groups (791 out of 936, 84.5%) respectively. In total, 87.4% (738 /844) impaired glucose regulation and 80.5% (490/609) DM would remain undiagnosed by fasting plasma glucose (FPG) detection alone. Conclusion The frequency of disturbed glucose metabolism is considerably high in inpatients with CAD. The prevalence of abnormal glucose metabolism would be obviously underestimated by measuring FPG only. OGTT easily discloses the glucometabolic status and should be as a routine procedure in the diagnosis of such patients.
【Key words】Coronary disease; Diabetes mellitus; Prediabetic state; Glucose tolerance test; Prevalence

(Chin J Endocrinol Metab, 2006,22:7-10)

心血管疾病是高血糖重要的并发症和合并症。越来越多的研究证明，高血糖与心血管疾病之间可能存在共同的发病基础，2型糖尿病是冠心病的等危症已获共识[1,2]，冠心病也是糖尿病患者的主要死亡原因。最近一系列大规模的流行病学研究显示糖尿病的前期表现如糖耐量异常亦会使心血管疾病的危险性显著上升；糖代谢异常不仅会增加心血管疾病的发病率与死亡率，也同时增加总死亡率[3-9]。但这些大型的多中心的临床流行病学现况或前瞻性人群研究主要来自欧、美、日、韩等国家和地区，国内尚无相关的多中心合作研究报道。为了解在中国中心城市的三级甲等医院心血管专科住院冠心病患者的糖代谢异常流行情况，进一步科学合理地提出规范冠心病的治疗和疾病管理策略，教育临床医生关心冠心病患者的糖代谢异常状况，于2005年6月至9月开展了中国心脏调查研究，现报告该研究的基本概况。
对象和方法
一、对象
北京、上海、南京、杭州、广州、天津、武汉等7个城市52家医院心内科参与研究，于2005年6月1日至2005年9月30日间将所有符合冠心病诊断纳入标准的住院患者连续入选，共收集有效病例3513例。研究期间所有诊断为慢性稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死和急性冠脉综合征等冠状动脉粥样硬化性心脏病（不包括心律失常、心衰）的所有住院患者均纳入研究队列。
二、冠心病诊断标准
1.慢性稳定型心绞痛的诊断依据：临床症状、心电图、运动试验阳性（男性），临床症状、心电图、冠脉造影提示任一主干血管管径狭窄程度≥50％（女性）。
2.急性冠脉综合征和陈旧性心肌梗死的诊断依据：心绞痛/心肌梗死临床症状、心电图、冠脉造影阳性和(或)冠脉重建病史（男性及女性）。
三、资料收集
所有入选对象均由经统一培训的相关住院医师填写统一格式的调查表（CRF表），经各中心负责人核实合格后，统一报送上海同济大学心肺血管中心质量控制和资料分析小组，然后由专职质量监督员对每一份调查表进行检查、审核，并及时将审核结果与各中心电话联系，补充漏项、纠正错误和进行研究进度控制。调查内容包括：（1）一般情况；（2）冠心病诊断情况；（3）危险因素；（4）糖代谢状况：对过去已确定诊断糖尿病的患者收集空腹血糖(FPG)、餐后或随机血糖资料，未确诊糖尿病的患者均接受口服葡萄糖耐量试验（OGTT），急性冠心病患者需在出院前3~4天进行OGTT试验，慢性患者无试验日期的限制；OGTT仅检测FPG和糖负荷后2h血糖(2hPG)两个点，且OGTT试验只做一次；（5）高血糖治疗情况。此次研究获得北京大学医学伦理委员会的批准，所有研究对象均签署知情同意书。
四、糖代谢状态分类
正常糖耐量(NGT，FPG＜6.1 mmol/L且2hPG＜7.8 mmol/L)；糖调节受损(IGR)包括单纯性空腹血糖受损(I-IFG，6.1 mmol/L≤FPG＜7.0 mmol/L且2hPG＜7.8 mmol/L)、单纯性糖耐量受损(I-IGT，FPG＜6.1 mmol/L且7.8 mmol/L≤2hPG＜11.1 mmol/L)、复合性糖耐量受损(IGT+IFG,6.1 mmol/L≤FPG＜7.0 mmol/L且7.8 mmol/L≤2hPG＜11.1 mmol/L)；糖尿病包括单纯性空腹高血糖(IFH,FPG≥7.0 mmol/L且2hPG＜11.1 mmol/L)、单纯性负荷后高血糖(IPH,FPG＜7.0 mmol/L且2hPG≥11.1 mmol/L)、复合性高血糖(CH，FPG≥7.0 mmol/L且2hPG≥11.1 mmol/L)。
五、统计学处理
应用Epidata 3.1建立数据库，数据采用双份录入，核对后进行数据锁定。使用SPSS 12.0进行数据统计分析。连续性变量用x±s表示其分布特征，两均数间的比较用Wilcoxon(Mann-Whitney)秩和检验，离散型变量的显著性检验采用x2检验。
结果
一、一般状况
如表1所示，急诊入院1234例（35.1%），择期入院2279例（64.9%）。女性1172例（33.4%），年龄（70.0±9.3岁），男性2341例（66.6%），年龄（66.0±12.2 岁），女性患者平均年龄高于男性（P＜0.01）。研究对象的冠心病构成：慢性稳定型心绞痛788例（22.4%）、陈旧性心肌梗死400例(11.4%)、急性冠脉综合征1937例（55.1%）、合并两种及以上388例（11.0%）。急性冠脉综合征包括：不稳定型心绞痛1426例（63.5%）、非ST段抬高心肌梗死216例（9.6%）、ST段抬高心肌梗死603例（26.9%）。

　　二、冠心病患者糖代谢异常患病情况
全体研究对象中，过去确诊糖尿病1153例，仅1例急诊入院患者为过去诊断有IGT，无IFG诊断。本次入院后两次FPG符合糖尿病诊断标准共97例，属入院后新诊断糖尿病。这些被确诊为糖尿病的对象（1250例）不进行OGTT试验，其余2263例对象均进行OGTT试验。OGTT试验结果发现新糖尿病患者609例。全体对象中合并糖尿病的患者共1859例，患病率为52.9%。进行OGTT试验人群中糖尿病的检出率为26.9%。
OGTT试验检测的IGR(以FPG 6.1 mmol/L为切点)及糖尿病的结果见表2。全体对象中诊断为IGR 844例（24.0%），I-IFG、I-IGT和IFG+IGT患者分别为31例(1.4%)，738例(32.6%)、75例(3.3%)，进行OGTT试验人群中IGR的检出率为37.3%。若IGR以FPG 5.6 mmol/L为切点，共有IGR患者926例(40.9%)，I-IFG、I-IGT和IFG+IGT患者分别为113例(5.0%)、651例（28.8%）、162例(7.2%)。OGTT试验人群中诊断为糖尿病共609例(26.9%)，其中IFH、IPH、CH分别为19例(0.8%)、490例(21.7%)和100例(4.4%)。
OGTT结果显示：急诊入院组IGR患病率（39.1%）和择期入院组（36.4%）差异无统计学意义(x2=1.58,P=0.20)；两组的糖尿病患病率（分别为27.8%和26.4%）差异亦无统计学意义 (x2=0.49,P=0.49)。

? 注：OGTT：口服葡萄糖耐量试验 Oral glucose tolerance test; CAD：冠心病 Coronary artery disease; Ⅰ-IFG：单纯性空腹血糖受损 Isolated-impaired fasting glucose; Ⅰ-IGT：单纯性糖耐量受损 Isolated-impaired glucose tolerance; IFH：单纯性空腹高血糖 Isolated fasting hyperglycemia; IPH：单纯性餐后高血糖 Isolated postchallenge hyperglycemia; CH:复合性高血糖 Compound hyperglycemia??

　　三、单纯检测FPG漏诊糖代谢异常情况
从OGTT操作规程可知，OGTT（0 min）结果可认为是单纯FPG检测结果，故用OGTT的结果可以评价单纯检测FPG但将漏诊的若干糖耐量异常患者（即单纯糖耐量异常）和部分糖尿病病例(即IFH)的情况。由表2可见，若单纯检测FPG将漏诊全部IGR 844例中的738例（87.4%，即I-IGT患者），同时会漏诊全部609例糖尿病中的490例（80.5%，即IPH患者）。
四、过去确诊糖尿病的冠心病患者降糖治疗情况
过去确诊糖尿病的患者，有91.3%正在接受降糖治疗，仍然有8.0%合并糖尿病的患者未接受降糖治疗，0.7%的患者降血糖治疗情况不明。
讨论
一、主要发现
中国心脏调查研究结果显示，冠心病住院患者中糖尿病患病率为52.9%，IGR患病率为24.0%，故总的糖代谢异常患病率为76.9%。全体研究对象中，入院后通过非OGTT方法诊断的糖尿病为97例，OGTT诊断为糖尿病及IGR分别为609和844例，说明全体研究对象入院前有706例合并糖尿病患者未被诊断，占全部糖尿病患者的38.0%；IGR的糖尿病前期患者几乎全部被漏诊；即入院前全部糖代谢异常的患者（包括糖尿病和IGR）中有57.3% (1550 / 2703)被漏诊。由此可见，中国冠心病住院患者中绝大多数合并糖代谢异常（约3/4），并且需要通过OGTT试验来准确地发现这些合并糖代谢异常的患者。
二、国际间比较
比对国外同类研究结果发现[2-9]，与其相一致的结果有：（1）多数冠心病患者合并糖代谢异常；（2）冠心病患者合并的糖代谢异常的诊断不足，存在大量漏诊现象；（3）既往单纯检测FPG会漏诊多数糖代谢异常的个体。同时发现中国冠心病患者合并糖代谢异常的患病率高于国外，且负荷后高血糖的比例更高。
三、样本的代表性
本研究的对象虽然是来自于全国7个城市52家医院的住院冠心病患者，但尚未能代表全人群的冠心病患者。因需要住院治疗的病例通常病情较为严重，住院患者的病情构成可能有别于一般人群中冠心病的构成。然而急诊入院患者，尤其是新发病例，往往是人群中的全体病例的一个有代表性部分，所以，流行病学研究中常首选新发病例。本研究结果显示，急诊入院组和择期入院组，无论在IGR的患病率方面还是糖尿病患病率方面均未发现有统计学差异，这也从另一角度佐证了本组选取的样本应该具有较好的代表性。然而，一般人群中冠心病患者合并糖代谢异常的患病情况的更直接证据，尚需要进一步收集一般人群的资料。但无论如何，此研究收集的病例数达3000例以上，有各种冠心病的临床表现者，且分布的地理位置较广，有理由认为此研究结果可以反映中国三级甲等医院心血管科住院冠心病患者的临床特点。
四、单纯FPG检测将漏诊大部分糖代谢异常患者
目前，国内大部分机构在进行心血管专科疾病的临床实践中，主要采用FPG检测，OGTT试验的普及率尚不足。因OGTT试验0 min的血糖值即为FPG值，故OGTT试验结果亦可用来评价单纯检测FPG将会漏诊糖代谢异常的情况。通过2hPG结果可以判断I-IGT和IPH，而单纯检测FPG时，这两部分的患者将漏诊。研究结果提示，若不进行OGTT试验，单纯的FPG检测将有80.5%的糖尿病患者被漏诊和87.4%的IGT患者被漏诊，这一比例显著高于国外同类研究的结果[5]。既往在中国普通人群开展的流行病学调查，提示中国人负荷后高血糖的比例较高[10]。这一现象似乎在冠心病这一特殊人群中也得到了证实，其原因尚待进一步探讨。
五、糖代谢状态是预测冠心病预后的重要指标
最近的大多数研究发现，患者住院的糖代谢状态是预测急性心肌梗死预后的重要指标[11-13]。GAMI研究中，对181例无糖尿病史住院时血糖亦未达到糖尿病诊断标准的患者，在急性心肌梗死出院前、出院后3个月和12个月分别进行OGTT检测，发现新诊断糖尿病和IGT很普遍，且在出院前所观察到的最初改变在随访观察中持续存在[2,6]。欧洲心脏调查（EHS）结果亦强烈支持这一观点，且进一步扩展了IGR与冠心病之间关系的认识，发现不仅在急性冠脉综合征患者中，而且在稳定型冠心病患者中亦存在这种现象[7]。这更进一步增强了要了解中国冠心病患者真实糖代谢状态的兴趣。也提示需要进一步在中国随访观察不同糖代谢状态的冠心病患者预后的差异。
六、研究结果的临床意义
本次调查结果显示，未发现急诊入院冠心病患者合并糖代谢异常的患病率与择期入院者有统计学差异，且两组人群合并糖代谢异常的患病率均≥60%，其比例要比普通人群高得多[10]。鉴于糖尿病是冠心病的等危症，冠心病患者的糖代谢状态是预测预后的重要因素，且≥60%冠心病患者合并糖代谢异常，均提醒中国心血管医师要更多地关注冠心病患者的糖代谢状态，并据此制定全面合理的治疗计划与疾病管理策略。由于IGT患者，仍有可能预防其或逆转其进展为临床糖尿病，对已确诊或新诊断的糖尿病患者，亦可有效控制其血糖，通过除传统心血管危险因素以外的多种机制，延缓动脉粥样硬化性血管病变的发生，以进一步提高生存率和改善冠心病的预后。

(执笔整理者：200092 上海同济大学心肺血管中心 余金明)
志谢本研究获得拜耳医药保健有限公司资助。
研究指导委员会名誉顾问：方圻、陈家伦
项目指导委员会领导小组：胡大一、潘长玉
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