走出误区，关注粘度---对比剂肾病机制最新研究进展__

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CIT新闻眼

　　　　　　　　　　　　　　　　　走出误区关注粘度
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　——正确解读对比剂肾病的发病机制

　　2009年3月19日下午，2009中国介入心脏病学大会（简称CIT大会）新闻发布会在北京国际会议中心召开。会上来自国内外的专家学者分别就我国对比剂临床应用的现状和发展以及目前备受关注的对比剂粘度影响对比剂肾病的机理进行了详细介绍，并回答了与会记者的提问。
　　对比剂的开发使用，促进了现代放射学和介入诊断治疗学的进步。此后随着对比剂的临床应用日益广泛，对比剂肾病（contrast-induced nephropathy, CIN）也成为肾功能衰竭的一个重要原因而为医学界所关注。通过对发病机制的深入研究发现：粘度作为对比剂的一个重要理化指标，对CIN的发生存在重要影响。
　　早在1985年，Moran与Myers就发现在使用了对比剂以后，肾小球滤过率会立刻降低，然后再逐渐地恢复到正常水平。由此便建立起对比剂对肾功能产生影响的概念。随后的大量研究结果表明，非离子型低渗对比剂（渗透压约为400-600mosm/kg H2O）较离子型高渗对比剂（渗透压在2000mosm/kg H2O以上）有很好的肾脏耐受性...[点击查看全文]

网络课堂

Pontus Börje Persson

　　现任欧洲最优秀的医学院—夏里特柏林大学（Charité-Universit　tsmedizin Berlin）生理学院院长。他的研究主要集中在心脏和肾脏生理学，多项研究成果均处于国际前沿水平，是目前对比剂肾病研究领域最权威的专家之一。美国生理学会委员、柏林生理学会委员、德国生理学会委员（2001年任委员会主席）、斯堪的纳维亚生理学会委员，《美国生理学杂志》编委、总编辑，《斯堪的纳维亚生理学报》、《欧洲生理学杂志》、《生理学杂志（伦敦）》副编辑，《心血管研究》客座编辑辑。

　　 Persson教授曾获得多项国际著名的研究基金，包括德国研究联合会、英国生物技术和生物科学研究理事会（BBSRC）、法国国家健康与医学研究院（INSERM）、新西兰皇家学会的Mardsen Funding等。1991年获德国研究基金会研究奖。

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学术前沿

现任欧洲最优秀的医学院—夏里特柏林大学（Charité-Universit　tsmedizin Berlin）生理学院院长。他的研究主要集中在心脏和肾脏生理学，多项研究成果均处于国际前沿水平，是目前对比剂肾病研究领域最权威的专家之一。美国生理学会委员、柏林生理学会委员、德国生理学会委员（2001年任委员会主席）、斯堪的纳维亚生理学会委员，《美国生理学杂志》编委、总编辑，《斯堪的纳维亚生理学报》、《欧洲生理学杂志》、《生理学杂志（伦敦）》副编辑，《心血管研究》客座编辑。　　 Persson教授曾获得多项国际著名的研究基金，包括德国研究联合会、英国生物技术和生物科学研究理事会（BBSRC）、法国国家健康与医学研究院（INSERM）、新西兰皇家学会的Mardsen Funding等。1991年获德国研究基金会研究奖。	Pontus Börje Persson
对比剂肾病的机制与预防　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ——Pontus Börje Persson 高度重视对比剂肾病　　随着放射学和介入诊断治疗的发展，对比剂的应用也日益广泛。对比剂肾病（contrast-induced nephropathy, CIN）已成为肾功能衰竭的一个重要原因。CIN的定义为在排除其它病因的前提下，血管内注射对比剂后3天内血清肌酐水平升高超过25%或44μmol/l（0.5mg/dl）。研究表明，对于介入术后的患者，无慢性肾病及CIN时，1年死亡率大概是3%左右；伴有慢性肾病或CIN中一种疾病时，死亡率约7%至8%；而同时伴有慢性肾病和CIN时，1年死亡率高达25%。　　那么使用对比剂有没有一个安全剂量范围呢？答案是否定的。对比剂并没有一个安全剂量范围，即使是非常低剂量的对比剂，如仅应用14ml时，也有4.4%的患者会发生CIN……[点击查看全文]
如何预防对比剂肾病及如何管理高危患者：实用性推荐　　以下所述推荐均有临床数据和实验数据支持。尽可能使用前瞻性随机临床试验数据对各项推荐予以支持。在某些情况下，唯一支持的数据是单一的研究对象较少的临床试验。使用严谨性较低但所包含内容更广的观察性研究和系统分析数据为这些推荐提供背景及有力支持。推荐1 对所有使用对比剂的患者进行对比剂肾病危险评估。在介入心脏病学和放射学领域已发展了多种危险分层方法。这些策略通过将患者的现病史和既往史与肾功能情况相结合来筛查“高危对比剂肾病”患者。肾功能通常通过血清肌酐评估，此方法可通过Cockcroft Gault方法或MDRD方法来估算肾小球滤过率。CIN危险随估算所得肾小球滤过率降低而增加，特别是少于60ml/min。如果血清肌酐未知（经常在对门诊病人进行放射学检查时遇到），可通过患者的现病史和既往史（高血压，肾病，血脂异常，高尿酸血症，糖尿病，心衰，骨髓瘤，服用肾毒性药物治疗）来筛查需要经过血清肌酐测定来进一步评估肾功能的患者。这对通过肾上动脉注射对比剂的病人来说尤为重要，因为在这类患者中CIN危险似乎有所增加……[点击查看更多]
在应用N－乙酰半胱氨酸和水化治疗后接受冠脉造影和介入治疗的肾功能异常患者中比较碘克沙醇和碘普罗胺的肾毒性的随机研究　　1 引言对比剂肾病(CIN)是冠状动脉介入术最重要的合并症之一。CIN的高危患者包括患有肾功能不全、尤其是糖尿病肾病以及接受大剂量对比剂的患者^1，2。参考标准为造影后48小时内血肌酐浓度升高≥44 μmol/L (0.5 mg/dL)或相对基线值升高超过25%^3-6。一般来说，患者血肌酐浓度通常在接受对比剂后的第2～5天达峰，2周内回到基线水平^6-10。尽管血肌酐的升高通常为可逆性的，但也有可能发生慢性肾功能衰竭，需要紧急透析，增加发病率和死亡率^7,9,11–13。目前有几种干预措施可以降低发生CIN的风险，包括静脉应用生理盐水¹⁴或碳酸氢钠¹⁵水化以及围手术期血液滤过¹⁶。一些研究表明造影前联合应用抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸(NAC)与静脉水化可降低慢性肾功能不全患者CIN的发生率^4,17–20。然而，另有一些研究指出并无益处²¹或存在剂量依赖性……[点击查看更多]

专家访谈

朱国英教授

加强宣传　警惕CIN发生
　　　　　　　　　　　　　　----朱国英教授专访

心血管网：随着介入治疗技术的发展和应用范围的扩大，对比剂的应用也日益广泛，因而造成CIN发病率明显升高，CIN已成为院内发生急性肾功能衰竭的第三位常见原因，能否介绍一下中国对比剂肾病的诊断现状？

朱国英教授：对比剂肾病的概念是近几年提出来的，对比剂过去叫造影剂，自PCI开展以来的数十年间，对比剂也伴随介入治疗的发展而不断进步，经历了从离子型向非离子型对比剂的转型，又经历了高渗对比剂、低渗对比剂和等渗对比剂等三种不同渗透压的改变。

最初临床上采用的是高渗对比剂，由于过去没有经验,每当将高渗对比剂打入患者冠状动脉的时候，病人心跳就会突然变得很慢，心电图发生明显改变，医生会非常担心，所以那时候凡是……[点击查看全文]

合理选择对比剂
　　　　　　　　　　　----葛均波教授专访

心血管网：葛教授您好！感谢您接受心血管网的采访。冠状动脉介入诊疗术中所用对比剂引起的对比剂肾病（CIN）正日益受到关注。请您谈谈什么是对比剂肾病？

葛均波教授：随着冠脉介入治疗的飞速发展，目前国际国内对于冠脉介入治疗并发症的关注度越来越高。CIN已经成为冠脉介入治疗的第三大并发症。

对比剂肾病是指用了对比剂后发生的肾功能的突然下降。通常将CIN定义为：在应用对比剂后的三天内，肾功能出现损害，SCr升高至少44.2umol/L或者SCr升高至少25%。

心血管网：对比剂选择与CIN有哪些关系？对比剂的选择与CIN的发生息息相关。最早使用的是高渗对比剂，后来相继出现低渗和等渗对比剂。已有研究表明较之高渗对比剂，低渗对比剂能减少……[点击查看全文]

葛均波教授

霍勇教授

如何看待对比剂肾病及其防治
　　　　　　　　　　　　　　　----霍勇教授专访

心血管网：近年来，对比剂的发病机理和预防方法一直是心脏介入领域的热点问题。您认为对比剂肾病对患者机体带来哪些危害？同时对比剂粘度在对比剂肾病中发挥了怎样的作用？

霍勇教授:对比剂肾病的发病机制有很多种说法，现在能够确定的就是对比剂本身的直接的毒性，它可以对肾小球和肾小管造成损伤。这其中也包括了对比剂在体内导致机体产生一些免疫性疾病的情况。或者由于对比剂排出的延迟导致在体内滞留时间延长从而造成了机体的损伤。

我认为目前不能说哪一个机制的探讨是绝对主要的，但是粘度和渗透压都起到了一定的作用。我个人认为粘度是非常重要的。道理非常简单，对比剂在体内滞留的时间过长排泄不出去肯定容易……[点击查看全文]

严格掌握对比剂用量积极预防对比剂肾病发生
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　----陈纪言教授专访

心血管网：CIN依然是一个严重问题，导致患者住院时间延长，发病率和病死率升高，目前是医源性肾衰的第三位病因，规范对比剂的使用问题非常重要，请您谈谈临床医生在使用对比剂时需关注的问题有哪些？

纪言教授：对比剂肾病是一个非常值得关注的问题，对于它的名称大家有着不同的叫法。现在又称其为急性肾功能受损。如今，对比剂肾病越来越受重视，其最主要的原因是近二十年来，对比剂的使用与以前相比有了大幅度的提高。主要体现在以下几个方面：首先，介入诊疗技术在临床上的广泛应用。介入诊疗技术应用在心血管、神经科、脑血管等各领域，也在身体的其它部位进行介入。如：血管介入，肿瘤介入等等。现在这项技术在许多领域中也得到了发展。比如妇产科介入，内分泌介入等等。由于介入诊疗技术在多个领域……[点击查看全文]

陈纪言教授

李为民教授

关注对比剂肾病的争鸣
　　　　　　　　　　　　　----李为民教授专访

心血管网：随着医学影像学的发展和心脏介入治疗的广泛应用，对比剂肾病的发生率逐年增加，已成为对比剂临床应用中不容忽视的并发症之一，请您介绍一下对比剂肾病的最新诊疗进展。

李为民教授：目前，随着对比剂肾病的发病率逐年走高，有些学者认为引发住院病人医源性肾功能衰竭的原因有三个：第一、肾脏血液灌注不良，第二、肾毒性药物，第三、对比剂肾病。随着含碘对比剂在

不同领域应用的越来越广泛，如影像科、心内科，这个问题更应该引起我们的关注，也已成为继再狭窄和支架内血栓后经皮冠状动脉介入治疗领域面临的又一重大挑战。

心血管网：最近有关"对比剂诱导急性肾损害"的热点争鸣很多, 渗透压和粘滞度……[点击查看全文]

预防CIN 采取有效措施
　　　　　　　　　　　　　　----杜志民教授专访

心血管网：近年来，对比剂的发病机理和预防方法一直是心脏介入领域的热点问题。您认为对比剂肾病对患者机体带来哪些危害？同时对比剂粘度在对比剂肾病中发挥了怎样的作用？

杜志民教授：首先、对比剂是用于介入诊疗的一种必不可少的媒介，只有通过对比剂才能明确的发现病变。假如没有对比剂，我们无法进行PCI等手术，怎么明确的发现病变并考虑采取怎样的治疗措施是我们目前密切关注的问题，但是对比剂对于一些高危患者有可能导致对比剂引发的肾功能损害，它不单纯是肌酐水平的增加，肌酐清除率的降低，更严重的是这种病可能导致肾功能不全的其他表现，严重的甚至包括少尿、无尿，其他的相关药物蓄积以致于患者需要透析，或者其他药物副作用表现如用了抗凝药物有可能导致出血……[点击查看全文]

杜志民教授

王效增教授

降低CIN，重在预防
　　　　　　　　　　　　----王效增教授专访

心血管网：CIN已经成为医源性肾衰的第三位原因，请您结合多年的临床经验，给我们谈谈引起对比剂肾病的高危因素有哪些？

王效增教授：对比剂肾病（CIN）的定义为排除其它病因下，血管内注射碘对比剂后2-3 d发生的急性肾功能损害。血肌酐(SCr)水平升高0.5mg/dL或比基础值升高25% 。CIN继肾脏低灌注及药物肾毒性损害，已成为医源性肾衰的第三位原因，它不仅对患者的临床预后不利，而且增加患者的医疗费用。发生CIN的高危因素有：慢性肾脏病, 估算的肾小球滤过率;60ml/ min/1.73m2是主要危险因素、糖尿病（尤其为糖尿病肾病）、碘对比剂理化性质（渗透压、粘滞度等）、脱水及心力衰竭等血流动力学不稳定、年龄>70岁、合用肾毒性药物……[点击查看全文]

粘度也是影响对比剂肾病的重要因素
　　　　　　　　　　　　　　　　----魏盟教授专访

心血管网：近年来，对比剂的发病机理和预防方法一直是心脏介入领域的热点问题。您认为对比剂肾病对患者机体带来哪些危害？

魏盟教授：在近三年，我们看到两个发生急性肾功能衰竭病例：一例发生在主动脉介入手术后；另一例是在做CT时出现。通过这两个病例，我们对对比剂的问题开始关注。通过文献复习发现这两个病例与国际上所公布的高危因素相当吻合。通过分析一些文献和观察高危患者使用对比剂的资料，我们发现，对比剂肾病的发生几率不算高，但其发生与患者的自身状况密切相关。一般来讲，如果患者没有危险因素存在，发病率仅为1-2%。但如果那些有高危因素的患者,其发病率就会很高。一旦发生了对比剂肾病，各种临床恶性事件 ……[点击查看全文]