我院今年应用三维标测系统（Carto或Ensite3000）指导进行房颤的射频消融近30例。随着Carto MergeTM技术的开展，近几月应用该技术指导房颤的射频消融9例，现将其中1例介绍如下。
　　
患者资料及病史：
患者女性，75岁， 2006年6月7日入院。
入院诊断：1.阵发性房颤 2.药物性甲减
　　患者入院前8年起有反复心悸发作，EKG证实心悸时为房颤，曾用心律平治疗，效果欠佳。2004年起改用可达龙治疗，心悸症状有缓解，2005年10月发现甲状腺功能减退而停用。后房颤反复发作，曾给予异搏定、索他洛尔、莫雷西嗪等药物治疗，效果均欠佳，房颤每周发作3－4次，持续时间数小时至数天不等，有时需静脉用药才能恢复窦性心律。目前优甲乐50ug bid口服行甲减药物替代治疗，甲状腺功能正常。心脏彩超示：左心房内径42.4mm，左心室射血分数（LVEF）59.7％。无高血压病及心脏瓣膜疾病。
术前准备：
　　入院后予心律平150mg tid口服抗心律失常治疗，患者仍有房颤反复发作。术前予低分子肝素（速避凝0.4ml bid）抗凝治疗七天，术前12小时停用。入院后用16排心脏螺旋CT，进行左心房及肺静脉三维重建，了解左心房及肺静脉的解剖结构，并排除心房血栓。患者行心脏螺旋CT检查时正房颤发作，因为考虑到房颤时左心房没有明显运动，所以门控设定在QRS波顶点，扫描间距为0.75mm，并将一期数据以DICOM模式输出，刻入光盘。手术当天在导管室内的CARTO XP工作站中将CT影像制成三维立体图形。术前1天经食管心脏超声进一步排除心房血栓。
　　
手术过程：
　　局麻下穿刺左锁骨下静脉，放置10极冠状静脉窦电极。经左股静脉放置右心室起搏导管保护。经右股静脉两次穿刺房间隔后，给予肝素4000u，以后每小时追加肝素1000u。对左、右肺静脉进行逆行肺静脉造影，显示肺静脉走形及开口。经Swartz鞘（L1）送入直径20mm的环状标测电极至左肺静脉开口；经Swartz鞘（R0）送入Navi-Star专用盐水灌注消融导管，在CARTO系统指导下行左心房及肺静脉三维结构重建。根据消融导管记录到双A波或导管从肺静脉进入心房时的跳动感，结合肺静脉造影确定肺静脉口部；并在左房内均匀采点，用80个点完成左心房CARTO图像的构建，然后将CARTO图像与术前螺旋CT影像制成的三维立体图像进行图像整合（图1）。以右下肺静脉的后下缘作为整合的解剖标记点（land marker），先手工进行初级图像整合，确定正确的图像方向及定位，然后电脑自动进行表面精细整合。整合后两图像各对应点的平均距离是1.6±0.9mm（图2）。该患者导管在左房内操作时，尤其一接触左上肺静脉，易出现房早、房速及短阵房颤。几次反复刺激后，房颤持续发作，左心房CARTO图像的构建在房颤中进行。

图1 上图为Carto 构建的左心房结构（后前位），
白色小球为肺静脉开口的标记，红色小球为左心耳的标记。
下图为CT左心房的三维构建图（后前位）

图2  CT三维构建图与Carto图像整合后的左心房（后前位），
以右下肺静脉下缘为路标，整合后两图像各对应点的平均距离是1.6±0.9mm。

　　完成图像整合后即在Carto MergeTM指导下进行环肺静脉线形消融，消融部位在肺静脉前庭与左心房之间，预设功率30－35W，温度43℃，每点放电20－30秒，局部电位振幅减小80％或振幅绝对值小于0.1mV视为该点消融有效。应用环状标测评价心房与肺静脉之间电连接的情况。消融心房后壁患者疼痛明显时，予吗啡止痛。
　　患者在房颤发作中先进行左环肺静脉消融，将Lasso环状电极置于左上肺静脉。在左上、下肺静脉前庭与左心耳三个解剖结构交界处自下向上消融界嵴时，肺静脉电位由紊乱变为规整，房颤转变为房速（图3、图4、图5、图6）。初步完成左环肺静脉消融后房速仍持续，Lasso环状电极标测显示未达到左肺静脉电隔离。以环状电极为指导，在记录到肺静脉电位的环状电极所对应毗邻的消融线上寻找漏点，发现在左上、下肺静脉后壁交界处仍存在较高振幅的电位，在该处放电房速终止，肺静脉电位消失（图7）。

图3 在左上、下肺静脉前庭与左心耳三个解剖结构交界处自下向上消融界嵴时，
肺静脉电位由紊乱变为规整，房颤转变为房速。该图显示箭头所指点消融时仍为房颤。


图4 在左上、下肺静脉前庭与左心耳三个解剖结构交界处自下向上消融界嵴时，
肺静脉电位由紊乱变为规整，房颤转变为房速。该图显示箭头所指点消融时房颤略变规整。


图5 在左上、下肺静脉前庭与左心耳三个解剖结构交界处自下向上消融界嵴时，
肺静脉电位由紊乱变为规整，房颤转变为房速。该图显示箭头所指点消融时房颤变为房速。


图6 在左上、下肺静脉前庭与左心耳三个解剖结构交界处自下向上消融界嵴时，
肺静脉电位由紊乱变为规整，房颤转变为房速。该图显示当时心内电图记录情况。


图7 以环状电极为指导，在记录到肺静脉电位的环状电极所对应的消融线上寻找漏点，发现在左上、下肺静脉后壁交界处仍存在较高振幅的电位，在该处放电房速终止，肺静脉电位消失。
箭头所指为该消融点。


然后行右侧环肺静脉消融，Lasso环行电极置于右上肺静脉。完成线形消融后，环状电极记录到右上肺静脉自发电位（图8），持续10分钟后自行消失，达到右肺静脉电隔离。观察20分钟，再次用Lasso环行电极验证达到肺静脉电隔离后，手术终止。最终消融情况见图9－12。


图8 完成右侧环肺静脉消融后，环状电极可记录到右上肺静脉自发电位，
与心房电位无关，达到电隔离。


图9 手术结束后，左心房中环肺静脉消融线的显示（后前位）。


图10 手术结束后，左心房中环肺静脉消融线的显示（左侧位）。


图11 手术结束后，左心房中环肺静脉消融线的显示（右侧位）。


图12 手术结束后，左心房中环肺静脉消融线的显示（顶面观）。
术后处理：
　　术后当天即予华法令口服抗凝，同时交叉应用低分子肝素3天。华法令应用三个月，保持INR在2.0－2.5之间。并继续予心律平150mg tid治疗。定期进行EKG、24hHolter等随访，了解房颤发作情况。
结果：
　　该患者顺利完成环肺静脉消融术，手术持续时间240分钟。完成环肺静脉线形消融和达到肺静脉电隔离的时间为130分钟。X线透视时间38.3分钟。左右肺静脉均达到电隔离。随访近3月，无房颤发作。
讨论：
　　该患者是名高龄的女性患者，房颤反复发作，并且药物无效，应用可达龙后出现药物性甲减，停药后甲减仍存在，应用优甲乐替代治疗。虽然该患者高龄并合并有甲状腺机能的异常，但房颤反复发作，症状明显，影响日常生活，故考虑给予射频消融治疗。治疗后近3个月的随访发现，术前无效的心律平能明显控制其房颤的发作，提高了生活质量。在我们的房颤患者一体化治疗中，该患者在术后已予ARB（科素亚）常规治疗。进一步准备逐渐停用心律平，长期应用ARB进行随访观察。
　　我院近1年余应用三维标测系统进行房颤的消融，发现Carto三维心脏电解剖标测系统具有稳定性高，可重复性好的优势。尤其Carto MergeTM技术的开展和应用，更增加了手术的成功率，减少并发症，大大缩短手术时间。Carto MergeTM提供了多种影像图和三维导航系统相整合的手段，术者可以根据当时手术的情况选择合适的整合技术将影像图和导航系统整合，整个过程简单而迅速，与传统标测系统相比减少了大量的标测心内膜结构的时间，而且比传统标测手段更精确。其精确显示心腔内膜复杂的三维立体结构，同时结合心内膜的电生理学特性，可以使术者能针对患者设计个体化的治疗方案，在随后的射频消融手术时更加自信。
　　为了提高Carto MergeTM整合效果，Carto图像构建时采点需均匀。如特别偏向于某处如右侧，那在整合过程中可能对于左侧部分解剖精确度有下降。因此采点均匀，能提高整合效果，能更佳地展示一个真实的左房。另外，CT检查与Carto图像构建时，相同的心律（如皆为窦律或皆为房颤）及相近的心率能提高整合的效果，但有时虽不能达到该要求，整合的效果也能达到指导消融的技术要求（<2mm）。
　　在我院9例应用Carto MergeTM技术进行房颤的消融中，均在环行消融线上完成肺静脉的电隔离；Carto MergeTM技术能展现心房的真实结构，尤其对于左上、下肺静脉及左心耳之间的界嵴部位能精确显示与定位，使术者在这房颤消融的重要部位能大胆放电，不必担心误伤左心耳，引起心耳穿孔。界嵴消融对房颤的治疗较重要，此处肺静脉电位多较高，并且肌束交通多，放电有时需较高能量及时间。在实际操作中发现，由于其很峡窄，导管有时不易贴靠，需在肺静脉开口及左心耳基底部之间滑动中放电，并且略偏向肺静脉侧消融效果更好。另外在左上、下肺静脉交界处，由于此处血管交叉重叠，局部解剖凹突不平，导管贴靠及稳定性均不佳，往往是环肺静脉消融的漏点。应用Carto MergeTM技术能够真实展现局部解剖结构，寻找到漏点，指导导管稳定贴靠，提高手术成功率。本文所引用的病例，正是在Carto MergeTM技术指导下，在界嵴部消融，使房颤转为房速，在左上、下肺静脉后壁交界处寻找到漏点，消融后使房速转为窦律，达到肺静脉的电隔离。
　　总之，Carto MergeTM技术给使房颤的消融更简便、更安全、更有效。