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　　　　吕树铮教授谈：从指南更新看NSTE-ACS抗凝治疗的新动态
　　急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）分为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不稳定型心绞痛（UA）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），其共同病理改变为破裂的冠状动脉粥样斑块表面血小板粘附，激活外源性凝血通路，导致血栓形成、冠状动脉部分或完全闭塞，出现心肌缺血或心肌梗死。因此，ACS的抗栓治疗包括三大策略：抗血小板治疗、抗凝治疗和溶栓治疗（机械措施或药物溶栓）。ACS是冠状动脉疾病发病和死亡的主要原因，是当今心血管领域的研究热点。2007年8月，Circulation和Journal of the American College of Cardiology刊登了ACC和AHA颁布的不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死患者治疗的最新指南，其中关于非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTEACS）抗凝治疗方面的进展引起了广泛关注。本文从指南更新的必要性以及指南更新的内容、依据等方面入手，探讨NSTEACS抗凝治疗的新动态及其临床意义。
　　一、指南更新的必要性
　　美国心脏病学学会基金会(ACCF)与美国心脏协会(AHA)?自1980年就开始致力于为心血管疾病治疗指南的探寻。此后，美国心脏病学学会（ACC）和美国心脏协会共同承担了指南的更新、修订工作。该指南上一次更新距今已有5年。自2002年来，ACS的研究已取得了令人瞩目的进展，其中抗凝治疗更是涌现出许多高质量的大型随机对照试验..更多>>

　　急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）分为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不稳定型心绞痛（UA）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），其共同病理改变为破裂的冠状动脉粥样斑块表面血小板粘附，激活外源性凝血通路，导致血栓形成、冠状动脉部分或完全闭塞，出现心肌缺血或心肌梗死。因此，ACS的抗栓治疗包括三大策略：抗血小板治疗、抗凝治疗和溶栓治疗（机械措施或药物溶栓）。ACS是冠状动脉疾病发病和死亡的主要原因，是当今心血管领域的研究热点。2007年8月，Circulation和Journal of the American College of Cardiology刊登了ACC和AHA颁布的不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死患者治疗的最新指南，其中关......[查看更多]

吕树铮教授谈：从指南
更新看NSTE-ACS抗凝
治疗的新动态

　　　张抒扬教授专访

　　　杨新春教授专访

	心血管网：抗凝治疗对于NSTEACS有怎样的意义？指南有何新进展？　　张抒扬教授：NSTEACS不同于ST段抬高型心肌梗死，血栓的主要成分是以血小板为主，当然最后是通过凝血酶，使得纤维蛋白原变成
了纤维蛋白。治疗上更加强调抗血栓治疗，包括抗血小板治疗和抗凝治疗。既往不论普通肝素，还是低分子肝素都是间接凝血酶抑制剂，目前直接凝血酶抑制剂比伐卢定的使用使得抗栓更有效。其实，新指南突出体现的是通过多种药物的联合使用，在血栓形成的多个环节加强干预......[查看更多]

	心血管网：杨教授您好，非常感谢您接受我们的采访。2007年8月，ACC/AHA颁布了《不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死(NSTEACS)治疗指南》，其中关于NSTEACS抗凝治疗方面的进展引起了广泛关注。首先请教您
，抗凝治疗对于NSTEACS治疗的意义是什么？它的目的何在？　　杨新春教授：抗凝治疗对于NSTEACS治疗的意义和目的，应与ACS的病理生理学改变结合，ACS通常是在冠状动脉粥样硬化斑块破裂和损伤的基础上，形成急性血栓，导致部分和短暂性血管阻塞，引起冠脉血流严重减少......[查看更多]

　　　李小鹰教授专访

　　　陈韵岱教授专访

	心血管网：关于NSTEACS抗凝治疗的进展引起了广泛关注。首先想请教您抗凝治疗对于NSTEACS的治疗意义是什么？它的目的何在？　　李小鹰教授：一般而言，动脉粥样硬化主要导致慢性稳定性心绞痛，而冠脉的血栓形成
则是引起ACS的主要罪魁祸首。在ACS时，冠脉血栓形成通常发生在易损斑块的部位，斑块破裂后暴露富含脂质的核心，而激发内源和外源性凝血途经，促进血栓的形成。在STEMI时，完全阻塞血管的血栓中含有丰富的纤维蛋白。而在NSTEACS时，部分或暂时阻塞血管的血......[查看更多]

	心血管网：陈教授您好，非常感谢您接受我们的采访。2007年8月，ACC和AHA颁布了最新《不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死（NSTEACS）患者治疗指南》，其中关于NSTEACS抗凝治疗方面的进展引起了广泛关注。
首先想请教您抗凝治疗对于NSTEACS的治疗意义是什么？它的目的何在？　　陈韵岱教授：急性冠脉综合征区别于稳定型心绞痛的就是治疗——抗凝。因为急性冠脉综合征......[查看更多]

　　指南解读互动专区　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　请各位专家留下对以上指南的解读

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孙艺红博士谈：与时俱进，更新指南　　　　　　　　　　　　　　　　——解读2007年ACC/AHA重点更新的STEMI指南和PCI指南
	疾病治疗指南已经成为了临床医生指导临床实践的重要依据，而巨大挑战是如何根据最新证据及时对治疗建议进行修改。例如，2005年公布了氯吡格雷在STEMI的两项重要研究，但此次更新前的2004年指南中没有双重抗血小板治疗的推荐。ACC/AHA意识到了及时更新指南的重要性，2007年部分修改了STEMI治疗指南和PCI指南。两项指南用大量篇幅对STEMI患者的PCI治疗原则进行了阐述，当然急性期β-阻断剂、抗凝和抗血小板辅助治疗以及二级预防也有重要变化。
1.STEMI急性期应用β-阻断剂　　因COMMIT-CCS2研究提示STEMI发病24小时内，伴有血压升高并且无心源性休克风险的患者应用静脉β-阻断剂有益；伴心力衰竭和心源性......[查看更多]

药物洗脱支架：“血栓”与“再狭窄”的两难
编译自Van Belle E,et al. Drug-eluting stents:trading restenosis for thrombosis .J Thromb Haemost 2007; 5 (Suppl. 1): 238-45.
　　经皮腔内冠状动脉血管成形术（PTCA）已经成为重建冠状动脉疾病患者心肌血运的成熟技术。多血管冠状动脉疾病患者进行PTCA的长期存活率与手术治疗相似，急性冠状动脉综合征患者进行PTCA的预后优于药物治疗。2002年，美国进行了将近660,000例经皮冠状动脉介入术（PCI）。自1987年至2002年，操作例数增加了324%。
　　由于30-40%操作成功的患者会在最初几个月内发生再狭窄，限制了PTCA的使用。研究发现，再狭窄的主要原因是新生内膜增殖......[查看更多]

药物洗脱支架：“血栓”
与“再狭窄”的两难

　　试验解析


王建安教授谈：支架植入后的抗栓治疗问题
	经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在30年来取得了显著进步，成为当今世界上最常见的治疗方法之一。特别是药物洗脱支架（DES）应用于临床，其优异的临床疗效给医生和患者带来了巨大的鼓舞。然而，几项临床试验和荟萃分析结果显示DES与裸支架一样也存在晚期支架内血栓形成的危险。当然，只要能消除晚期血栓的问题，DES仍然具有优于裸支架的巨大潜力，即可进一步降低致心肌梗死和死亡的危险。因此DES支架置入后长期坚持抗栓治疗成为关键。
血栓形成主要涉及两方面因素：患者因素和药物因素。患者因素比较复杂，主要可能包括两个方面：1）本身存在较高的血栓形成危险，比如扭曲复杂的冠脉病变，或者老龄、心功能不好等；2）介入手术的相关情况......[查看更多]

　　　临床试验

　　　　　　　　　　大麻素受体的阻滞有效改善2型糖尿病患者的血糖和血脂水平
编译自Hollander P. Endocannabinoid Blockade for Improving Glycemic Control and Lipids in Patients with Type 2 DiabetesMellitus Am J Med 2007;120（2A）:S18-S28

　　近年来世界范围内各年龄组人群的糖尿病患病率均呈上升趋势，预计至2030年将从2000年的2.8%上升到4.4%，届时糖尿病患者将增加近2亿，约从1.71亿增至3.66亿，如何更好地管理如此庞大的患者群不仅仅是医疗问题，也是重要的社会问题。
　　糖尿病的自然病程显示，糖尿病与超重或肥胖和血脂异常等代谢综合征的关联性显著。临床上代谢综合征患者伴发糖尿病可显著增加冠心病等心血管疾病发生风险。利莫那班是首个选择性大麻素受体-1(CB-1)阻滞剂，是降低肥胖或超重患者心血管代谢风险的首创药物，已证实能有效减轻体重、抑制肥胖、改善脂质异常，从而降低心血管疾病危险。新发现的内源性大麻素(EC)和CB1受体系统通过中枢和外周效应调节食欲和能量平衡，并改善血糖和血脂代谢。CB1受体在中枢的部分脑组织和外周的组织器官(自主交感神经系统、肝脏、骨骼肌、胃肠道系统和脂肪组织)中表达。
　　外周脂肪细胞的EC系统激活后会刺激脂质生成和抑制脂联素产生，而外周脂肪细胞产生的细胞因子－脂联素具有抗糖尿病和抗动脉粥样硬化效应(图1)。利莫那班通过阻断CB1受体降低患者食欲，进而减轻体重.....[查看更多]

　　试验解析

　　　　　解析1

　　　　　解析2

	陆菊明教授专访：糖尿病患者血糖、血脂水平的改善
	心血管网：陆主任您好，感谢您接受我们的采访，作为我国著名的内分泌专家，
多年来您一直从事对糖尿病流行病学、糖尿病前期的干预、糖尿病血管并发症的发病机制方面的研究。您能否给我们介绍一下目前我国糖尿病流行病学现状？　　陆菊明主任：　　1）糖尿病患病率不断攀升。其发病率从1980年的<1％增至现在的4％左右，大中城市的.....[查看更多]

	邹大进教授专访：糖尿病最好的治疗是预防
	心血管网：邹主任您好，感谢您接受我们的采访，作为我国著名的内分泌专家，
多年来您一直从事对糖尿病及糖尿病肾病、肥胖的发病机制及防治的相关研究，您能否给我们介绍一下您的成功经验？　　邹大进主任：“上医治未病”，即最好的治疗是预防。就当今人类死亡原因中，排在首位的莫过于心血管疾病，而心血管疾病是由于高胆固醇、高血压、糖尿病、代谢综合征（MS）、年龄和吸烟等危险因.....[查看更多]

　　焦点争鸣

焦点争鸣背景

　　基于在中重度高血压患者中获得的有力疗效数据，FDA批准安博诺（厄贝沙坦-氢氯噻嗪）作为需多种药物治疗才能达标患者的一线初始治疗。已证明安博诺治疗5周后可有效降低重度高血压患者的平均收缩压30.8 mmHg、舒张压24.0 mmHg，而单用厄贝沙坦的血压降低为21.1/19.3 mmHg （SBP/DBP）。
　　在一项中度高血压患者的研究中证明，在治疗的第8周，安博诺、厄贝沙坦或氢氯噻嗪单用的血压降低分别为27.1/14.6 mmHg、22.1/11.6?mmHg和15.7/7.3 mmHg（SBP/DBP）
法国巴黎和新泽西普林斯顿，2007年11月19日– 赛诺菲-安万特（EURONEXT: SAN及 NYSE: SNY）宣布，美国食品和药品管理局（FDA）批准了抗高血压药安博诺（厄贝沙坦-氢氯噻嗪）的新药补充申请（sNDA），用于需要多种药物治疗才能达到目标血压的高血压患者的初始治疗。
　　该项批准是根据两项临床试验，共纳入1……[点击查看全文]

FDA批准安博诺（厄贝沙坦/氢氯噻嗪）作为需多种
药物治疗才能达标的
高血压患者的一线
（初始）治疗

　　焦点争鸣　


病例讨论
急性心肌梗死电风暴1例报告
病例报告：患者男性，59岁，2007年8月12日中午盛怒中突然倒地，12点40分急送医院。心电图示交界逸搏心律，心率45次/分，Ⅱ、Ⅲ、avF 导联ST抬高，血压40/20mmHg，示为急性下壁心肌梗死(AMI)，急诊中二次室颤，均电转复，急查血钾3.2mmol/L，急诊冠脉造影示右冠状动脉上段完全闭塞、前降支、回旋支中段各有80%左右狭窄，球囊扩张开通右冠，恢复TIMI?3级血流，术中放置临时起搏，术后血压80-120/50-70mmHg，14点安返病房。鉴于二次复苏后神智尚不完全清楚，予以20%甘露醇250ml脑脱水。17点45分、19点50分再次突然抽搐，心电监护示室颤，分别200j、360j一次除颤，恢复窦律，予以胺碘酮(可达龙)150mg静注后1mg/min静滴，补钾补镁，停用胺碘酮，但TdP频发，90分钟内TdP发作43次，均以电击转复，加用艾司洛尔静滴后TdP发作减少，24点以后窦律稳定，艾司洛尔静滴36h后停用，14日撤除临时起
搏，心电图ST-T恢复正常。8月30日接受了CABG手术，9月25日出院。　　分析与讨论　该例发病12h内电击40余次，符合电风暴特征，电风暴的原因有很多，但该例电风暴成因复杂，初起二次室颤显然与急性心梗　(AMI)有关，但后二次室颤发生在冠脉血运重建后4h，再灌注室速/室颤多发生在AMI早期，ST抬高越明显，再灌心律失常发生率越高，且出现在冠脉开通短时间内，显然该例不符合。但该例入……[点击查看全文]

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杜志民教授专访：桡动脉入路可以减少股动脉入路的出血并发症
	在目前PCI手术治疗中，可以经股动脉或经桡动脉两种入路方式。而对于临床医生究竟选择何种方式，应结合考虑手术的可行性、安全性及患者术中、术后的舒适性，患者的意愿。　　在中山大学第一附属医院进行的冠脉介入手术中，经右侧桡动脉入路的比例占60%-70%，其他的为右股动脉、左桡动脉和肱动脉等其他入路。实际上从上世纪九十年代开展的介入造影和治疗，初期就采用了经桡动脉入路，起先只是针对经股动脉入路有困难者，包括股动脉、髂动脉严重狭窄迂曲的患者；之后由于两种入路方式效果一
致，早期虽然经桡动脉入路可能手术时间长一些，但是更利于患者术后行走和恢复。目前由于两种入路方式操作时间差别不大，而且经桡动脉入路患者术后更方便的优势，使得更多医生和患者选用经桡动脉入路......[查看更多]

　新版ESH/ESC指南中有关高血压治疗的关键
　　2007年新版欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏学会（ESC）高血压治疗指南已在2007年6月15－19日召开的第17届ESH年会上公布。该指南在2003版ESH/ESC高血压治疗指南基础上进行了更新。新版指南强调：患者获益与血压降低程度密切相关，多项证据支持降低血压对高血压患者具有保护作用。在高血压治疗策略中，新版指南提出如下建议：
　　治疗目标高血压首要治疗目标是最大限度地降低心血管疾病的长期总体危险。这就需要治疗已经升高的血压以及相关可逆危险因素。对于普通高血压患者，应将血压将至140/90mmHg以下，如果患者能够耐受，还可降至更低。糖尿病以及高危或极高

联合治疗是高血压初始
治疗的很好策略

	危患者，及伴有其他相关疾病（卒中、心肌梗死、肾衰或蛋白尿）者，目标血压应130/80mmHg。即便是采用联合治疗将收缩压降低至140mmHg以下也是困难的，降至130mmHg以下则更加困难，尤其是在老年、糖尿病以及心血管疾病患者中难度更大。为了更容易地降低血压，应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗。　　降压药物选择降压治疗的益处主要来自降压本身许多不同的证据都证明给病人带来保护作用的是血压下降本身，而不是将哪类药物作为起始治疗。只要病人的血压能降至140/90mmHg，其保护作用就与药物种类无关。另外，大部分病人都需要通过联合治疗方能达到目标血压这一事实，使得哪类药物作为高血压的起始治
疗更变得不再重要。因此，5种主要降压药物――噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEI、血管紧张素II受体拮抗剂和β受体阻滞剂――均可作为起始和维持药物进行降压治疗。β受体阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合不适于治疗代谢综合征（MS）或具有糖尿病发病危险的患者。　　单药治疗和联合治疗无论选用哪种药物，单药只能使有限的患者血压达标。大部分患者需要使用1种以上药物以达到目标血压。有许多疗效好而且患者可以很好耐受的联合治疗方法。起始治疗可使用两种药物小剂量联合治疗，如果需要，可增加药物剂量或加用第3种药物……[点击查看全文]

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　　全书共六篇，着重阐述PCI策略、技术与器械、PIC围术期抗栓治疗和影响学评价的。不仅对当前热点问题进行全面的论述，而且就一些以往较少述及又非常重要的内容进行详细阐述，如PCI中器材脱落应对等。本书参考最新文献，反应了心血管病介入治疗的最新观点、方法和技术。

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