循证心知第二期

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精彩评论

　　2007年，ESC和ACC分别发布了更新的非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTEACS)指南，基于近年来关于早期介入治疗的大量研究，两个指南的共同变化之一是将NSTEACS患者的治疗策略分为早期介入治疗和早期保守治疗。早期介入治疗能够降低心绞痛复发、晚期死亡率和再发心肌梗死。但是，最新临床研究较少注重非介入治疗的患者。早期介入治疗可以理解为48-72小时内进行介入治疗，甚或在首次住院期间。但临床实践中，由于较为复杂的原因导致很多高危NSTEACS患者并没有进行早期介入治疗，而且最新临床研究也较少注重非介入治疗的患者。保守治疗可能存在三种情况：1、未进行冠状动脉造影；2、造影后发现冠脉病变不严重；3、造影发现冠脉病变严重，但是未进行血 ......[查看更多]

非介入治疗ACS患者的药物
治疗现状和问题--重视
和加强循证用药

　　　李广镰教授专访

　　　李淑梅教授专访

	PCI是治疗急性冠脉综合征(ACS)的有效手段，但实际生活中ACS患者接受PCI治疗的仅仅占少数。GRACE登记研究12665例ACS患者，发现欧美国家住院期间接受介入治疗的在STEMI患者中为53.7%，NSTEMI患者中仅
32.5%。中国的介入治疗率更低，尤其是在中小城镇和农村中。我们习惯地认为未接受PCI治疗的大约都是心血管事件复发风险较低的低危患者，因而对他们重视不够，药物治疗相应的也就严重不足。以抗血小板治疗为例，GRACE研究发现，接受PCI治疗的ACS患者中83.3%给予了阿......[查看更多]

	心血管网：李教授，您好！NSTEACS的治疗决策是目前很多人关注的问题，虽然采用介入治疗的ACS患者越来越多，但是相当一部分患者仍然采取药物治疗，您怎样看待NSTEACS治疗的介入治疗和药物治疗，在临床实践中您
所治疗的患者大约各占多少比例？　　李淑梅教授：随着早期危险因素分级的不同，NSTEACS临床表现、治疗方法及预后也不尽相同。患者就诊后应进行各种检查或评估，并对确诊的患者进行危险分层，以此为基础给予不同的处理策略。其中检查和评估包括......[查看更多]

　何青教授专访


	心血管网：何教授，您好！现在，关于NSTEACS的治疗决策采用介入治疗还是保守治疗是目前很多人关注的问题，虽然ACS患者中介入治疗越来越多，但是相当一部分患者仍然应该采取药物治疗，您怎样看待NSTEACS治疗的介入治疗和药物加介入治疗，在您的临床实践中您所治疗的患者大约各占多少比例？　　何青教授：NSTEACS的治疗决策是单纯的药物治疗还是药物加介入治疗，这是大家关心的问题。单纯的药物治疗包括几大类，例如ACEI、β受体阻滞剂、螺内酯、他汀类药物、抗血小板药物、抗凝药物等，这是
我们常规的药物。另外，根据患者的情况，还要考虑例如糖尿病、高血压等的治疗，所以，我们要在比较好的药物治疗的基础上，才能谈到介入还是不介入......[查看更多]

　　指南解读互动专区　点击查看全部评论

　　　ACC2008抗栓治疗领域热点
　　一、直接凝血酶抑制剂比伐卢定替代普通肝素出血减少---ISAR REACT3
　　研究目的：评价经过600mg负荷剂量氯吡格雷预处理后，肌钙蛋白阴性的PCI患者比伐卢定是否优于普通肝素。方法：随机分为2组，普通肝素组(n=2281)，PCI术中给予普通肝素140U/kg推注；比伐卢定组(n=2289)，比伐卢定0.75mg/kg推注，随后1.75mg/kg/h。所有患者均合用阿司匹林80-325mg，氯吡格雷75-150mg，3天，以后75mg次/日，裸支架一个月，DES至少6个月。结果：两组基线特征相似，主要终点(死亡、心肌梗死和紧急血运重建和院内严重出血的联合终点)......[查看更多]

ACC2008抗栓治疗
领域热点

　　热点解析

　　　　　解析1

　　　　　解析2

	郭静萱教授专访：解读ISAR REACT3 研究期待远期预后结果
	心血管网：郭教授，您好！在2008 ACC上公布的ISAR REACT3研究……
郭静萱教授：ISAR REACT3研究结果一公布即引起巨大争议，对该试验结果的不同解读体现了目前对抗栓治疗整体观念的差异。近几年一些荟萃分析发现，ACS患者住院期间一旦发生出血，无论何种程度及何种部位，其35天死亡率比未发生出血者增加约5倍，因此目前更加强调平衡抗栓、减少出血。该研究中.....[查看更多]

	何奔教授专访：解读2008ACC ISAR REACT3研究结果
	心血管网：何教授，您好！在2008ACC上公布的ISAR……
何奔教授：ISAR REACT3研究入选了稳定性心绞痛及部分ACS但肌钙蛋白阴性择期PCI患者，比较在足够氯吡格雷负荷量下，比伐卢定和普通肝素作为手术中辅助抗凝药物的疗效。结果可见比伐卢定与肝素抗凝效果相当且更加安全，是有前景的PCI肝素替代用药。但在该研究中，所有氯吡格雷均为临时负荷量.....[查看更多]

　　临床实践

静脉胺碘酮或利多卡因或联合应用在院内发生的无脉性室性心律失常中的疗效比较

　　胺碘酮作为一种改善无脉性室性心动过速/室颤（VT/VF）电击除颤效果的抗心律失常药物，在临床上已经得到广泛应用。从2000年美国心脏病学会发布了心肺复苏（CPR）指南以来，静脉胺碘酮取代利多卡因成为无脉性室性心动过速/室颤的优先用药。利多卡因被认为是VT/VF的可供选用的抗心律失常药物。然而，利多卡因由于缺乏有益的证据而归为不确定类的推荐级别。
胺碘酮在心脏骤停中的应用证据主要是基于ARREST、ALIVE研究，这两项研究均为在院外发生心脏骤停患者中的应用，胺碘酮与安慰剂及利多卡因比较可改善短期复苏成功率（存活入院率），但并未见到胺碘酮比安慰剂或利多卡因在出院生存率有益处。但在院外发生的心脏骤停患者，无论是基础疾病状态、药物治疗情况，还是开始复苏的时间、开始应用药物治疗的时间等方面均与院内发生的心脏骤停患者不同。在院内发生心脏骤停患者应用胺碘酮在改善短期复苏成功率方面、以及改善出院存活率方面是否优于利多卡因或两者合用尚无资料证实。Rhonda S.等(Crit Care Med 2006; 34:1617–1623)发表了一篇回顾性研究的报道，比较了在院内发生的无脉性VT/VF所致的心脏骤停患者，静脉胺碘酮或利多卡因或两药联用对心脏骤停......[查看更多]

　　热点解析

　　　　　解析1

　　　　　解析2

	孟旭教授专访：胺碘酮对治疗室性心律失常更有效
	胺碘酮在临床上广泛用于各种室性心律失常，有效且安全。胺碘酮是Ⅲ类抗心
律失常药，表现出所有I-IV类抗心律失常药物的电生理作用，但无Ⅰ类抗心律失常药物所特有的促心律失常作用；阻断钾通道延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室速；阻滞L型钙通道，抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD)；非竞争性阻断α受体和β受体，扩张冠状动脉，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低.....[查看更多]

	廖德宁教授专访：院内心脏骤停患者的治疗
	相对于院外心脏骤停患者而言，院内心脏骤停的原因应有所区分。最多见的仍
然是缺血性心脏病、心衰，如急性冠状动脉综合征和充血性心肌病等，其次为心脏外科手术后。显然应当首选电击复律，同时指南也推荐可以配合静脉应用胺碘酮（150-300mg），尤其是对于除颤失败和反复室颤（电风暴）患者，可以降低除颤阈，减少复发，从而提高复苏的成功率，被认为是抢救和预防院内.....[查看更多]

　　焦点争鸣

厄贝沙坦的降压治疗和靶器官保护

　　厄贝沙坦（安博维）是血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）中的重要成员，自1997年首次批准用于高血压治疗至今，已经在全球50多个国家获得广泛应用。最近的研究显示，厄贝沙坦除降压作用外，还具有独立于降压以外的心血管事件链干预作用，在左室肥厚、糖尿病肾病、房颤及心衰的治疗中具有独特的作用。
　　固定复方，强效降压
　　高血压是当今世界最主要的致病和死亡原因，大量流行病学和循证医学研究证实，血压水平与心血管事件危险呈对数线性关系，积极降压治疗可降低心血管事件危险。因此对于高血压患者，有效控制血压并使其达标具有重要的意义。
　　近年大量临床试验证实，单一药物治疗只能使约30%的……[点击查看全文]

厄贝沙坦的降压治疗
和靶器官保护

　　专家访谈

	王继光教授解读ACCOMPLISH试验：足量复方,多剂量选择
	ACCOMPLISH研究是第一项以固定剂量复方制剂作为高血压起始治疗的研究。结
果显示，在高心血管风险的高血压患者中，在平均血压水平控制到130/80mmHg情况下，在平均3年左右的随访中，与ACEI/氢氯噻嗪相比，ACEI/氨氯地平显著降低血管性事件的风险(-20%，P=0.0002)。　　该结果的临床意义在于：在血压得到充分、有效控制的情况下，较短的随访时间可能不能.....[查看更多]

	吴平生教授谈：ACCOMPLISH 研究的思考
	利尿剂由于具有降压效果确切、价格低廉等种种好处，而作为首选降压药物，
尤其适用于治疗老年高血压及收缩期高血压。然而近年来强调以利尿剂为基石的降压治疗方案在降压达标率及对靶器官的保护上仍不尽如人意，　　医务工作者及科研人员仍在探索更为优化的降压治疗方案。　　第57届ACC年会公布的.....[查看更多]

　　专家访谈

	刘国树教授谈：ARB在高血压合并糖尿病及微量白蛋白尿患者的治疗效果
	2000年美国肾脏数据系统年会报告中指出，糖尿病和高血压是终末性肾病的主
要原因，在任何血压水平下，蛋白尿越严重，发生终末性肾病危险性越高。　　许多临床研究表明，降低终末性肾病危险是通过降低蛋白尿实现的，因此建议在微量白蛋白尿阶段就应该开始治疗，以延缓糖尿病、肾病的自然过程。　　ARB在糖尿病肾病的治疗中具有.....[查看更多]

	朱建华教授专访：ARB药物在降压治疗中的作用及应用前景
	众多临床试验已证实，血压水平与心血管事件危险呈对数线性关系，降压治疗
带来的益处主要来自于血压降低本身，因此积极降压治疗可降低心血管事件危险。ACCOMPLISH研究起始即采用ACEI/CCB和ACEI/利尿剂两种固定剂量复方制剂治疗，降压达标率从最初的37.5%提升至接近80％，明显提高了降压效果，也大大减少了心血管事件的发生。该研究为在高危患者中起始就接受固定剂量复方制.....[查看更多]

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　利莫那班对腹型肥胖患者致动脉粥样硬化
　　　　　　　的干预作用
(ADAGIO-LIPIDS)
The?ADAGIO-LIPIDS investigators
　　2008年4月26－29日，第77届欧洲动脉粥样硬化学会年会在土耳其伊斯坦布尔成功召开，会议期间著名的Jean-Pierre Despres?教授公布了的ADAGIO-LIPIDS重要研究结果。
　　这项始于2005年的ADAGIO-LIPIDS研究是一项大型的国际多中心协作研究，来自我国香港和台湾地区的研究中心也参与其中，其他的中心包括来自澳大利亚、巴西、加拿大、丹麦、意大利、韩国、马来西亚、墨西哥、新加坡、南非、瑞典、美国等，

利莫那班对腹型肥胖患者致
动脉粥样硬化的干预作用

	共计53个。研究采用随机双盲、安慰剂对照设计，入选的对象是799例伴高甘油三酯(TG)和/或低高密度脂蛋白（HDL-C）的腹型肥胖患者，给予能量限制饮食(减少600kcal/天)，并随机分组接受利莫那班20mg/天口服(n=404)或安慰剂(n=395)。研究者希望通过观察相关心血管代谢危险因素的变化，评估利莫那班对致动脉粥样硬化血脂异常的干预效果和安全性。　　在大会上发表的结果振奋人心。与安慰剂相比，利莫那班治疗一年后HDL-C显著增加了7.4%（p<0.0001），而甘油三酯水平显著降低18%(p<0.0001）；CT检查显示，利莫那班组内脏脂肪较安慰剂组显著减少10.1%（
p<0.0005)，皮下脂肪显著减少5.1%(p<0.005)。与安慰剂组相比，载脂蛋白A-I（apo A-I）增加3.2%(p=0.02)， HDL颗粒大小增加0.9%(p<0.001)，HDL2增加52.6%(p<0.03)，HDL3增加4.3% (p<0.01)，而载脂蛋白B（apo B）显著降低4.4% (p<0.01)，apo B/apo A-I比值显著降低(p<0.0001)。此外，炎症标志C反应蛋白（CRP）水平相比安慰剂组也有显著降低17% (p<0.01)，重要脂肪细胞因子脂联素显著增加18.9%(p<0.0001)。同时研究发现，利莫那班组的严重不良反应发生率与安慰剂组相似，分别为7.2%和7.3%，无死亡病例。因不良反应导致终止治疗的比率分别为14.1%和10.1%……[点击查看全文]

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