2008年6月 总第十一期 本期主题：2008东方会结构性心脏病论坛之精彩文章

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本期刊执行主编 秦永文教授 专家背景： 　　姓名：秦永文 　　职称：主任医师|教授 　　职务：现任中华老年心脏血管疾病编委，中国药理学会心血管专业委员会委员，国外医学心血管疾病分册编委。 研究领域： 　　擅长于冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病和心律失常的介入治疗。 周达新教授 专家背景： 　　姓名：周达新 　　职称：硕导|副主任医师 　　职务：复旦大学附属中山医院、上海市心血管病研究所心内科副教授，硕士生导师，上海市心血管病研究所负责人、先心肺血管病学组副组长 研究领域： 　　主要从事先天性心脏病介入治疗、肺动脉高压治疗、心律失常治疗、冠心病的治疗、高血压病、心功能不全以及临床药理的研究和科研工作。 　精彩文章   戴汝平教授谈：结构性心脏病与介入治疗现状 　 　　　　　　　　　　　　　　　——戴汝平教授 　　随着介入心脏学的不断深入及发展，中华心血管病分会正式成立“结构性心脏病学组”，这不仅是我们从介入治疗角度对心血管病分类的再认识，它将对介入心脏病学发展将起到积极推动作用。“结构性心脏病”的定义尚不完善，初步认为是指先天性或获得性心脏解剖结构异常、缺欠、损害等造成心脏病理解剖、病理生理改变所产生的临床综合征。目前涉及到的主要包括先天性心脏病、获得性瓣膜病、肥厚性梗阻型心肌病等。我国在这几方面工作都有一定基础。先天性心脏病介入治疗：我国开始于上世纪80年代初期，1997技术趋于成熟并推广；2003年国产器械问世，由于价格的低廉使得技术推广...   点击更多>> 秦永文教授谈：预防室间隔缺损介入治疗 术后房室传导阻滞的经验与体会 　　　　　　　　　　　　　　　　　——秦永文教授 　　VSD介入治疗或外科手术治疗均可并发完全性房室传导阻滞。心脏外科手术完全后完全性房室传导阻滞的发生率约为1－2%。国外有研究显示适合行封堵治疗VSD的患者接受了外科手术，其中1%的患者术后并完全性房室传导阻滞且需要安置人工心脏起搏器。国外应用Amplatzer室间隔缺损封堵器并发房室传导阻滞需要安置人工心脏起搏器的为2－8%。我院于2001年12月开始应用上海形状记忆合金材料有限公司生产的镍钛合金对称双盘封堵器治疗膜周部VSD，在开始的连续196例中无1例出现三度房室传导阻滞，2003年进口...   点击更多>> 周达新教授谈：室间隔缺损介入治疗应个体化 　　　　　　　　　　　　　　　　　　——周达新教授 　　近年来,随着现代工业和导管技术迅猛发展，使得经导管介入封堵VSD成为可能，为先天性心脏病的治疗打开了一个全新的领域，自2001年Amplatzer偏心型室间隔缺损封堵器(AVSDO)成功应用于临床介入治疗膜周部室间隔缺损(PMVSD)之后，2002年6月初，上海东方介入心脏病会议，Masula会议期间进行了膜部室间隔缺损的手术演示，自此室间隔缺损的介入治疗相继在国内各大中心开展。但是由于室间隔缺损的类型繁多，大小不一以及缺损周围的结构复杂，给介入治疗带来很大的挑战，目前室间隔缺损适应症以及介入器械的使用还处于探索阶段常见的封堵器见图。一般认为，能够进行介入治疗...   点击更多>> 朱鲜阳教授谈：心肌梗死后室间隔穿孔的介入治疗与随访 　　　　　　　　　　　　　　　　　　——朱鲜阳教授 　　室间隔穿孔（VSR）是急性心肌梗死（AMI）的一种致命性并发症，其发生率占AMI的0.2%，预后极差，患者发生VSR后立即出现重度心力衰竭甚至心源性休克，半年内病死率高达90%以上。既往此类患者均需外科手术治疗，但是于AMI后3周内手术患者的死亡率高达50%，即使患者在药物维持下度过3周的危险期，手术死亡率仍达20%，而且术后5年存活率仅为67%。我院自2002年4月至2008年5月，经导管封堵17例VSR患者，其中15例实施PCI。均采用心肌梗死后肌部室间隔缺损（VSD）封堵器，方法与先天性肌部VSD相同， 2例采用颈静脉径路。17例中女性6例，年龄65 (50-83)岁。冠脉造影三支病变5例...   点击更多>> 张智伟教授谈：介入治疗先心病的规范化问题探讨 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　——张智伟教授 　　 自1966年Rashkind和Miller应用球囊导管行房间隔造口术治疗大动脉转位以来,介入性导管术已成为先心病的重要治疗方法。经导管介入治疗具有创伤小、效果好、住院时间短、并发症少等优点。20世纪70～80年代,我国仅有少数医院可以开展先心病介入治疗。至90年代,随着封堵材料研究的进展和新型封堵装置设计的日趋合理，先天性心脏病介入治疗得到了飞速发展。2000年,国产封堵器开发成功并投入临床应用,使我国小儿先心病的介入治疗进入了飞跃发展的阶段。目前全国各大省市医院,甚至一些县级医院均不同程度地开展了此项技术,发展形势是喜人的。但也应该看到,先心病的介入...   点击更多>> 赵世华教授谈：先天性心脏病合并肺动 脉高压 的研究现状与治疗进展 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　——赵世华教授 　　先心病肺动脉高压肺活检病理和临床均分为四级，两者大致对应相对应。一般来说I、II级手术效果优良；IV级患者肺动脉高压已发展到不可逆阶段，矫正心内畸形无助于改善肺血管病变，应视为手术禁忌症。临床III级即“临界”患者，则争议较大。通过心导管的方法用球囊暂时封堵房、室间隔缺损、动脉导管未闭，然后观察病人反应和血液动力学变化则能更直接地把握先心病根治的适应症。考虑到房或室间隔缺损发生重度肺动脉高压时，往往病变趋于晚期且缺损较大，故一般亦无法实施经导管封堵术。但经导管封堵...   点击更多>> 张玉顺教授谈：应用国产40mm以上封堵器介入 治疗巨大房间隔缺损的随访 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　——张玉顺教授 　　随着介入医学的发展房间隔缺损的介入治疗已日趋成熟，但有关巨大房间隔缺损介入治疗的安全性及长期效果仍存在争议，尚缺乏相应的临床资料总结，我们曾报道应用42~46mm封堵器治疗巨大房间隔缺损的近期疗效，在此基础上总结了40mm以上封堵器介入治疗房间隔缺损的远期随访结果，以评价巨大房间隔缺损介入治疗的效果。2002年10月至2007年11月，应用国产40mm以上封堵器闭合房间隔缺损137例，其中男性56例，女性81例，年龄20~66（34±18）岁，均经临床检查，心电图、X－线及超声心动图诊断为继发房间隔...   点击更多>> 曾智教授谈：冠状动脉瘘介入治疗封堵器的选择 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　——曾智教授 　　冠状动脉瘘是冠状动脉与心腔或其他血管之间异常交通。主要临床问题是分流和冠状动脉窃血。我们的治疗观点：一、并非所有的瘘管都需要关闭。二、并非所有的瘘管都能介入关闭。三、可介入关闭的瘘管需具备下述条件：输送鞘及封堵器可安全到达堵闭部位;堵闭部位远端无有意义的冠脉分支。介入封堵器选择：1、可控/非可控弹簧圈：适于堵闭较细的瘘，输送鞘细，多种形状，可深入迂曲、远端的瘘道。2、记忆合金封堵器：堵闭粗大瘘，常用PDA或肌部室缺封堵器。①动-静脉瘘（瘘入右侧心腔、肺动脉、腔静脉）：宜建立从股动脉到静脉系统轨道，输送鞘从静脉途径逆行进入瘘道对血管损伤...   点击更多>> 侯子山教授谈：122例次老年人经皮球囊二 尖瓣成形术经验体会 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　——侯子山教授 　　评价经皮球囊二尖瓣成形术治疗老年人二尖瓣狭窄患者的临床效果；探讨老年人二尖瓣狭窄患者的手术适应证、安全性及成功率。方法：选择≥６0岁风心病二尖瓣狭窄患者122例，全部患者在推送球囊导管过二尖瓣口时，采用小弧度法回撤操纵器，球囊直径从20mm开始扩张采用递增法，直到满意为止。以血液动力学，超声心动图评价术前、术后即刻左房压、二尖瓣瓣口面积及二尖瓣跨瓣压差。结果：122例患者中120例治疗成功，２例失败。其中１例为房间隔穿刺出现急性心包填塞，放弃手术；1例出现重度二尖瓣反流...   点击更多>> 宋治远教授谈：先心病介入治疗严重并发症与处理 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　——宋治远教授 　　为提高先心病介入治疗的临床疗效与安全性，本文仅就先心病介入治疗相关的严重并发症及处理作一简介。一、血管并发症1．穿刺口出血与局部血肿常见原因有：①多次血管穿刺损伤血管壁或致血管贯通损伤；②插入鞘管过粗或操作粗暴；③拔管后局部压迫止血方法不当、力量不足及/或时间过短；④术中使用肝素过多；⑤术后患肢过早活动等。一旦发现局部出血或血肿，应立即进行有效压迫止血，并重新进行加压包扎；对局部出血明显或血肿过大者，可行外科手术修补及/或血肿清除。2．动静脉瘘　以股动静脉瘘...   点击更多>> 于波教授谈：瓦氏窦瘤破裂介入治疗的经验介绍 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　——于波教授 　　瓦氏窦瘤是一种少见的先心病，约占先心病的0.14～3.5%，约有40%～70%窦瘤患者发生破裂。破裂后常导致心腔水平大量左向右分流，可引起猝死、进行性心力衰竭。既往外科手术修补是唯一选择，但有严重心力衰竭手术死亡率高，术后恢复慢的缺点；近年来应用介入封堵方法成功治疗瓦氏窦瘤破裂的报道越来越多。介入手术方法时首先应经主动脉根部从多个投射角度造影，以确定窦瘤破裂的部位、方向及大小；然后通过导管送入长泥鳅导丝，经窦瘤破裂处送至破裂心腔内，应用网篮导丝抓取导丝拉出体外，建立轨道。此过程用力要轻柔、迅速，避免损伤动脉瘤壁；沿导丝送入相应型号的PDA传...   点击更多>> 华益民教授谈：儿童先天性心脏病介入治疗中存 在的问题与对策 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　--华益民教授 　　先天性心脏病介入治疗从紫绀型先心病房间隔造口姑息治疗术发展到肺动脉瓣狭窄球囊扩张术，再发展到左向右分流型先心病封堵术以及复杂先心病镶嵌治疗技术，正以前所未有的速度快速发展，在部分先心病介入治疗替代外科开胸治疗已经成为必然趋势。和其他新兴疾病治疗手段进入临床一样，高速发展的过程势必带来许多问题，我们有必要回顾这个过程，使之进入健康发展的轨道。遵循“严格病例选择→谨遵操作规范→术中适时放弃→密切术后随访”的原则...   点击更多>> 李奋教授谈：支架在先天性心脏病治疗中的应用 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　——李奋教授 　　血管或心内狭窄性病变可原发于某些先天性心脏病，也可继发于外科手术后，球囊血管成形术是一种较常用的治疗方法并可取得不同程度的疗效，但球囊扩张后由于血管的弹性回缩可出现再狭窄,若在病变部位置入支架以支撑狭窄闭塞血管段，则可达到保持管腔血流通畅的目的。1991年O’Laughlin等首次在先心病患者中安置血管内支架并取得成功。10余年来，随着先心病外科手术和介入治疗的进展，血管内支架已成为治疗某些血管狭窄性病变的重要手段。小儿先心病中理想的支架应具备如下特点：外径小，不需要较大的输送系统；生物相容性好，有抗血栓作用；良好的横向支撑力和纵向柔韧性...   点击更多>> 高伟教授谈：肺动脉瓣狭窄球囊扩张术的应用现状 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　——高伟教授 　　先天性肺动脉狭窄（PS）在80年代前的治疗方法是经右心室闭式手术瓣膜分离或体外循环直视下手术瓣膜切开，而目前经皮球囊肺动脉成形术（PBPV）及晚近发展的血管内支架技术已成为目前治疗单纯右心室流出道梗阻的首选方法。球囊扩张可致瓣叶中部或瓣尖撕裂，可导致中度肺动脉瓣关闭不全，但仍可达到肺动脉梗阻改善的目的，而且患者通常对肺动脉瓣关闭不全能良好耐受。手术适应症为：典型PS，心输出量正常时肺动脉与右心室△P≥50mmHg为PBPV治疗的绝对适应症；而典型PS，心电图显示右心室增大，右心室造影示肺动脉扩张、射流征存在，△P35mmHg~50mmHg作为PBPV治疗的...   点击更多>> 陈金明教授谈：房间隔缺损介入封堵术后的心律失常 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　——陈金明教授 　　在房间隔封堵术中一过性和手术后短阵或持续性各类心律失常发生率在20%～60%之间，激动起源异常多于传导异常，可表现为：①窦缓、窦房阻滞。②房早、房速、房扑/房颤。③AVB等。术中以窦缓或AVB为主，术后以房扑/房颤为主。可有心慌胸闷、头昏眼花、恶心呕吐、出汗等症状出现，少数可能出现严重后果。发生的原因：①迷走反射，与伞过大、反复过度牵拉有关，在拔除鞘管时也可能发生。②空气栓塞，为排气不完全、输送鞘管密闭性不佳所致。③窦房结及窦房结动脉损伤，特别是缺损过大、位置偏上、选用偏大伞时易发生。④房室结损伤，为选用偏大伞，挤压房室结，或对房室结及其...   点击更多>>

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