2007年４月　总第5期

　本期主题：复杂室间隔缺损的介入治疗
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　■ 本期执行主编


张玉顺教授		 姓   名：张玉顺
职   称：主任医师、硕士生导师、博士生导师
供职机构：西安交通大学医学院第一附属医院
单位类别：临床医院
所属科室：心内二科、周围血管科
职    务：主任
研究领域：
　　 各种先天性心脏病的介入性诊断与治疗，特别擅长经胸超声指导与室间隔缺损封堵术、房间隔缺损封堵术及外科术后或封堵术后残余漏的再封堵术治疗。经皮球囊扩张治疗心脏瓣膜狭窄，各种起搏器安装、冠心病的介入诊断和治疗。周围血管病的介入诊断和治疗。
　　 近年集中研究先天性心脏病的介入诊断和治疗，包括动脉导管未闭封堵术、室间隔缺损封堵术、房间隔缺损封堵术、二尖瓣球囊扩张术、肺

　　动脉瓣球囊扩张术；外周血管溶栓、球囊扩张及支架置入术；颈动脉血管支架置入术；主动脉夹层支架置入术等。各种起搏器的安装；冠心病的介入诊断和治疗
工作成绩：
　　近年在先天性心脏病领域成绩斐然，主要研究集中于先天性心脏病的介入诊断和治疗。综合近几年研究，在先心病介入治疗中的主要贡献在于：①反复研究摸索，首次提出并应用经胸超声心动图取代食道超声心动图，指导房间隔缺损介入治疗。②在世界上完成室间隔缺损介入治疗病例最多，近3000例。创造多项国内外第一，如完成世界最大房间隔封堵（ 46mm 封堵器），世界首例双伞封堵室缺，首例三伞同时封堵房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭及首次应用“伞中套伞”治疗封堵器残余漏等。创办了首届中国先心病超声诊断和介入治疗暨手术演示会议。发起并创办了“先心病介入沙龙”年会。得到了国内同行的认可，成为国内开展先天性心脏病介入治疗的著名专家之一，经常在国内大型心血管介入会议讲座并进行先天性心脏病介入手术演示。主编《先天性心脏病介入治疗与超声诊断进展》，为规范介入治疗先心病起到积极的指导作用，为推动我国先心病介入技术的发展做出贡献。
　　张玉顺教授曾先后 10 余次出访美国、加拿大、德国、新加坡、巴西、芬兰等国参加国际会议，进行学术交流。现任中国心脏学会委员、陕西省风湿病学会常委、西安市心血管病学会常委、心脏杂志常务编委 、医师进修杂志编委。

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　■ 热点讨论
   


　　　　　应重视室间隔缺损介入治疗中的三尖瓣损伤
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　-- 张玉顺
　　导语：三尖瓣由隔瓣、后瓣和前瓣组成，其中前瓣最大，是完成三尖瓣正常闭合的主要部分。三尖瓣隔瓣与前瓣的交点正位于膜部间隔的前缘。膜部室间隔缺损通常位于此处。巨大的膜部缺损合并主动脉向右骑跨时缺损的一部分边缘超过隔瓣前端而与前瓣环相平行。
　　三尖瓣瓣下结构由腱索和乳头肌组成。连接前瓣的为起于右心室前壁内侧的1条粗大的乳头肌，后瓣常见1条或2条乳头肌发出的腱索与其相连，隔瓣多为心室壁发出的数条细小腱索相连。三尖瓣腱索平均25条，7条到前瓣叶，6条至后瓣叶，9条进入隔瓣，3条进入瓣叶联合区，这些腱索起自乳头肌或从右室后壁心肌或右室隔瓣侧发出。手术或介入治疗中损伤其腱索或乳头肌都可引起三尖瓣返流。损伤细小的隔瓣腱索，可能仅有少量返流。如损伤较大腱索，特别是前瓣腱索，则可能引起三尖瓣中~大量返流。
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     TOF外科术后室间隔缺损残余漏的封堵治疗
                                              --朱鲜阳
   导语：法乐氏四联症( Tetralogy of Fallot，TOF 简称四联症 )是最常见的、紫绀性的、复杂的先天性心脏畸形之一，占先心病的12%～14%，居紫绀型先心病首位，约占50%～90%。男性多于女性，之比为1.6：1。因1888年法国医生Etienner Fallot首先描述而得名。由肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚组成。
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　　　　　　　　从室间隔缺损形态看封堵器的选择
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　-- 秦永文
　　导语：室间隔缺损（VSD） 是最常见的先天性心脏病之一，约占先天性心脏病的20％～30％。 肌部VSD由于远离瓣膜、房室传导束等部位，封堵容易且安全。但肌部VSD仅占VSD总数的2％，绝大部分VSD发生在膜周部，膜周部VSD由于紧邻主动脉瓣、房室瓣及传导束等重要解剖结构。1988年Lock和Sideris报道应用治疗房间隔缺损和动脉导管未闭的封堵装置(Rashkind装置和Sideris纽扣式补片)治疗室间隔缺损，由于材料本身的缺陷，操作复杂，术后并发症的发生率高，未能在临床上推广应用。 1997年Amplatzer双盘状超弹性镍钛合金封堵器闭合ASD和PDA获得成功，开创了经导管介入治疗先天性心脏病的新时代。
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　　　　室间隔膜部瘤破裂与室间隔缺损伴发的膜部瘤
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　－－宋治远
    导语：室间隔膜部瘤是心脏膜部间隔向右侧心腔囊状突出的一种畸形，目前已证实与膜部室间隔缺损的自然闭合过程有关，又称“真性膜部瘤”。该畸形由Laennec于1826年首次描述，系在胚胎发育过程中，由于室间隔膜部间隔来源较为复杂，或有时膜部间隔虽已融合但部分组织比较薄弱，出生后，该部长期受左室高压血流冲击，可发生瘤样扩张并向右室膨出，进而形成膜部瘤。也有人认为在出生后由于膜部室间隔自然闭合过程延缓，其薄弱部分在左室高压下形成膜部瘤和穿孔。
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　　　　室间隔缺损外科修补术后残余漏的产生和转归
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　--郑晓舟
   导语：1954年Lillehei等首先利用交叉循环在直视下修补室间隔缺损（VSD）获得成功，随后在体外循环下完成了这一手术。在我国苏鸿熙等于1958年6月首先应用体外循环完成了VSD修补术。此后的数十年来体外循环下外科手术修补一直VSD的唯一有效治疗措施。在介入技术迅猛发展的近10年，虽然有相当多的一部分VSD患者可以免除开刀之苦，但外科手术修补在VSD的治疗中仍占据重要地位，尤其是巨大缺损和/或合并其他心脏畸形的患者，外科手术仍是主要的治疗措施。残余漏是VSD外科修补术后常见并发症之一，文献报道其发生率为0.7％～38％，一般在5％左右，其中单纯VSD修补术后残余漏发生率较低，而法洛四联症（TOF）等复杂畸形术后残余漏发生率较高。
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　介入治疗房间隔缺损：房间隔缺损大小测定哪种方法好？
.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　－－李寰

　　导语：介入治疗房间隔缺损的关键技术之一是准确定量测量房间隔缺损的大小选择合适的封堵器。常规性方法是利用经胸超声心动图(TTE)对患者进行初步筛选，术前接受经食道超声心动图(TEE)检查，明确房间隔缺损直径及边缘状况。术中在TEE监测下应用球囊准确测量房间隔缺损直径，以选择合适封堵器。随着人们经验的积累，逐步开始仅用TEE或TTE测量房缺的大小，但如应用不当，可能会封堵器选择不当，需要反复更换封堵器或封堵器选择过大。
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　　　　　室间隔缺损合并主动脉瓣脱垂的介入治疗
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　－－马东江
　　 导语：室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全这组综合征包括主动脉瓣脱垂或和主动脉瓣二瓣化畸形，这类畸形在出生时可能尚无主动脉瓣关闭不全。室间隔缺损主要是干下型或膜周型。 室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全在室间隔缺损中约占5％～8％，男女之比约为2：1。亚洲发病率高于西方。这类主动脉瓣关闭不全很少在出生时存在，而是在10岁后发生，到20岁时逐渐发展和恶化。
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　　论超声心动图与X线在室间隔缺损封堵术中的互补作用
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　－－李军
　　导语：先天性心脏病房、室间隔缺损封堵的介入治疗，通常是在X线透视监测和左心室造影指导下进行，经食管及经胸超声心动图指导房间隔缺损封堵术的价值已得到了临床的肯定和认可。由于超声心动图具有实时清楚显示心血管内部解剖结构、连接关系和血流动力学变化的特征，在先天性心脏病室间隔缺损封堵的介入治疗中越来越得到临床的重视。在室间隔缺损封堵术过程中，X线透视、X线左心室造影和超声心动图具有各自不同的应用价值。
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　　　　经胸超声心动图指导硬缘房间隔缺损封堵的价值
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 －－张军　
　　导语：随着介入医学的发展，应用双盘镍钛记忆合金封堵器闭合房间隔缺损（ASD）已成为行之有效的、临床上较常用的治疗方法[1-6]。传统的ASD介入封堵治疗需要利用球囊测量ASD伸展径和经食管超声心动图（TEE）术中测定ASD大小及进行封堵器的定位。近年来，超声仪器的发展和配合介入封堵的超声医生检查技术的提高使经胸超声心动图（TTE）指导ASD封堵逐渐开展。但TTE指导ASD封堵的方法和效果有待进一步研究。我们对我院近三年TTE指导的硬缘ASD封堵进行分析、总结，报道如下。
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　　　　　　先心病介入治疗中封堵器脱落原因分析及处理
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　－－徐仲英

　　导语：封堵器脱落是先心病封堵术的严重并发症之一，脱落的封堵器可栓塞重要器官造成严重的后果。封堵器脱落大多与技术操作有关，在先心病封堵技术成熟的心脏中心，发生率一般控制在1％以下。其中房间隔缺损（ASD）封堵器脱落最为常见，其次为室间隔缺损（VSD）封堵器，动脉导管未闭（PDA）封堵器脱落较为少见。充分了解封堵器脱落的各种原因，掌握脱落后的处理措施是对先心病介入医师的基本要求，本文将封堵器脱落的原因及处理方式做初步总结，以供大家参考。
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